הפסקתם לעבוד בגלל מחלה או תאונה: מה קורה בשלושת החודשים עד שאובדן כושר עבודה מתחיל לשלם

זה כמעט תמיד מתחיל באותו רצף. אשפוז או אבחנה, אחר כך אישורי מחלה שמתארכים, ואז ההבנה שהחזרה לעבודה לא תקרה בשבוע הבא. בשלב הזה מישהו אומר לכם שיש לכם ביטוח אובדן כושר עבודה, בתוך ביטוח מנהלים, לצד קרן הפנסיה או כפוליסה נפרדת. אתם מגישים תביעה, ואז מגלים את הדבר שאף אחד לא מספר בשלב המכירה: התשלום הראשון לא מגיע החודש, אלא רק מתום שלושה חודשים מהיום שבו הפסקתם לעבוד.

לכלל הזה יש מקור מדויק. ב-29 בספטמבר 2016 פרסמה המפקחת על הביטוח את חוזר ביטוח 2016-1-16, קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אבדן כושר עבודה, והוא חל על כל התכניות, האישיות והקבוצתיות, שמשווקות מ-1 במאי 2017. מי שהפוליסה שלו נמכרה לפני התאריך הזה עובד לפי נוסח אחר לגמרי, ולכן הצעד הראשון הוא להוציא את דף פרטי הביטוח ואת תנאי התכנית ולראות מה בדיוק כתוב שם.

מה נחשב אובדן כושר עבודה, ולמה אישור מחלה לא מספיק

בחוזר מקרה הביטוח מוגדר כשלילת כושר העבודה בשיעור של 75% לפחות, זמנית או לצמיתות, בעקבות מחלה או תאונה. אבל יש שם תנאי שני שהוא זה שמפיל תביעות: צריך שבעקבות אותה מחלה או תאונה נבצר מכם לעסוק גם בכל עיסוק סביר אחר שתואם את הניסיון, ההשכלה וההכשרה שלכם. זאת הגדרת "עיסוק סביר", והתקופה שנבדקת לעניין העיסוק היא שלוש השנים שלפני קרות מקרה הביטוח.

יש דרך לצמצם את הפתח הזה, והיא נספח הגדרת עיסוק ספציפי. לפי הנספח מקרה הביטוח נבחן רק מול העיסוק והמעמד, שכיר או עצמאי, שבהם הייתם, והתקופה שנבדקת מתקצרת ל-12 חודשים לכל היותר. מי שעובד בעיסוק שתלוי ביכולת מסוימת, למשל רופא שיניים שהיד שלו נפגעה או נהג שאיבד את הרישיון הרפואי, חי בפער העצום שבין שתי ההגדרות האלה.

ויש גם מצב ביניים. בכל פוליסה שמשווקת מ-2017 חייב להיכלל נספח אובדן כושר עבודה חלקי, שמכסה שלילת כושר בשיעור של 25% ועד 74%. במקרה כזה הפיצוי הוא הסכום שבפוליסה מוכפל בשיעור החלקיות שנקבע, וכך גם השחרור. אם עבדתם חלקית בהתאם לחלקיות שנקבעה לכם, אסור לחברה לקזז מהתגמולים את מה שהרווחתם מהעבודה החלקית הזאת.

שלושת החודשים שבהם אף אחד לא משלם

תקופת ההמתנה בחוזר היא שלושה חודשים מקרות מקרה הביטוח, והתגמולים משולמים מתומה. לכלל הזה יש כמה סייגים, וכל אחד מהם יכול להזיז לכם חודש או שניים.

• ההמתנה הארוכה. אם נקבעה בתנאי התכנית תקופת המתנה של שישה חודשים לגבי מצב רפואי מסוים, ולגביו בלבד, חלף החרגה אישית בשל אותו מצב, היא זו שתחול על אותו מצב.
• נספח קיצור תקופת המתנה. מי שרכש אותו מקבל את התגמולים מתום חודש או חודשיים במקום שלושה.
• נספח תשלום עבור חלק מתקופת ההמתנה. הוא עובד אחורה: אם אתם זכאים לתגמולים בגין החודש הרביעי, תקבלו תוספת גם בעד החודש השלישי, ואם אתם זכאים בגין החודש החמישי, גם בעד השני.
• אובדן כושר חוזר. אם חזרתם לעבוד והאובדן חזר בתוך 12 חודשים מהפסקת התשלומים, בשל אותה מחלה או תאונה, אין תקופת המתנה נוספת.
• והפרמיה ממשיכה להיגבות. בתנאים הכלליים של הראל לעתיד חדש, נספח 4403 במהדורה 07/2021, כתוב במפורש שבתקופת ההמתנה על המבוטח לשלם את דמי הביטוח. באותו סעיף כתוב גם שכל עוד התביעה לא אושרה, החברה גובה את עלות הכיסוי מהחיסכון הצבור בהסדר ריסק זמני לחמישה חודשים, ועד 24 חודשים אם המבוטח ביקש להאריך, וכשהפיצוי והשחרור מתחילים היא מחזירה את הפרמיות העודפות ששולמו מתום תקופת ההמתנה בתוספת הפרשי הצמדה.

ואם יש כאן מסקנה אחת, היא לא להפסיק את התשלום על הפוליסה דווקא בחודשים שבהם אתם מחכים לתשובה.

מה משולם בפועל, ולמה זה לא רק הפיצוי החודשי

רוב האנשים מדמיינים צ'ק חודשי ונעצרים שם. בפוליסה יש עוד כמה דברים שאמורים לרוץ במקביל אליו.

• פיצוי חודשי. התקרה היא 75% מממוצע השכר המבוטח בפוליסה. לשכיר הממוצע נמדד לפי 12 החודשים או שלושת החודשים שקדמו למקרה הביטוח, לפי הגבוה, ולעצמאי לפי ממוצע ההכנסה מעבודה ב-12 החודשים שקדמו לו. מעל תקרת שכר מבוטח של 80,000 שקלים, צמודה למדד מאי 2017, הגדלה טעונה הסכמת החברה.
• שחרור מפרמיה. כל הכיסויים הביטוחיים בפוליסה נשמרים במלואם בתקופת אובדן הכושר, בלי שתשלמו עליהם.
• שחרור מהפקדות. זה הסעיף שהכי פחות מכירים. כשהכיסוי נרכש אגב חיסכון, פנסיוני או אחר, הוא כולל גם תשלום של ההפקדות השוטפות לחיסכון בתקופת אובדן הכושר, והן משולמות ישירות למוצר החיסכון שלכם. כלומר הפנסיה לא קופאת בשנים שבהן אתם לא עובדים.
• הצמדה. הפיצוי צמוד למדד ב-24 התשלומים הראשונים. מהתשלום ה-25 הוא נצמד לתוצאות ההשקעות במסלול השקעה, והתכנית חייבת לכלול את הנוסחה המדויקת.

מה מותר לקזז, ומה אסור

כאן שווה להוציא דף ועט, כי החישוב הזה הוא שקובע כמה כסף באמת נכנס לחשבון בסוף החודש.

• ביטוח כפול אצל מבטחים אחרים. אם סך הפיצוי שאתם מקבלים על אותו מקרה עולה על 100% מממוצע השכר שלכם מכל מקור הכנסה, החברה רשאית לקזז, אבל לא מתחת ל-100% בסך הכול.
• פיצוי מגורם ממשלתי. ההגדרה בחוזר סוגרת רשימה: קצבה בשל נכות מפרק ה' לחוק הביטוח הלאומי, כלומר תאונות עבודה, חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה, חוק הנכים, חוק המשטרה וחוק שירות בתי הסוהר. קצבת נכות כללית לא מופיעה ברשימה הזאת, וגם לא ניתן לקזז אותה כהכנסה פסיבית.
• רצפת הקיזוז. בכל מקרה הפיצוי לא יפחת מ-30% מהסכום שאתם זכאים לו לפי הפוליסה, ומגבלת הקיזוז כלל לא חלה על רכיבי השחרור.
• אפשר לבטל את הקיזוז מראש. יש נספח ביטול קיזוז פיצוי חודשי מגורם ממשלתי, שמי שרכש אותו מקבל את הפיצוי המלא גם במקביל לקצבה.
• הכנסה אחרת. אם בזמן הזכאות יש לכם הכנסה מעיסוק שאינו עונה על הגדרת עיסוק סביר, הזכאות לא מתבטלת. החברה רק רשאית לקזז כך שהפיצוי בתוספת ההכנסה לא יפחת מ-120% מממוצע השכר שלכם בשנה הראשונה, מ-100% מהחודש ה-13 עד ה-36, ומ-75% מהחודש ה-37. דמי לידה נחשבים לעניין הזה הכנסה אחרת.
• מה שלא נוגעים בו. הכנסה פסיבית, כמו ריבית, דיבידנד, דמי שכירות ותמלוגים, אינה מקוזזת. גם לא תשלום שהגיע אחרי האירוע בעד עבודה שבוצעה לפניו.

הכסף שחוזר אליכם אם ביטחתם שכר גבוה מדי

יש בחוזר סעיף שכמעט אף אחד לא תובע. אם קרה מקרה הביטוח וסכום הפיצוי שמגיע לכם לפי התנאים נמוך מהפיצוי שנרכש בפוליסה, החברה מחזירה את עודף הפרמיות ששולמו בשבע השנים שקדמו למקרה הביטוח, צמוד למדד. אם הכיסוי נרכש אגב חיסכון פנסיוני, ההחזר מופקד למוצר החיסכון. אם מקרה הביטוח לא קרה, אין החזר. זה נוגע במיוחד לעצמאים, שעדכון השכר המבוטח בפוליסה נמצא באחריותם, ולכל מי שהשכר שלו ירד ואף אחד לא טרח לעדכן את הפוליסה אחרי זה.

אם לא עבדתם כשזה קרה

גם למי שהיה בין עבודות יש כיסוי, בתנאים אחרים. מי שלא עבד תקופה שאינה עולה על 12 חודשים, או שהיה בהסדר ריסק זמני, לפי הארוכה מביניהן, נבחן לפי העיסוק שלו לפני שהפסיק לעבוד, והפיצוי מחושב לפי השכר בחודשים שקדמו להפסקה. מעבר לתקופה הזאת הפיצוי החודשי הוא הנמוך מבין החישוב הזה לבין שכר מינימום, בעוד סכום השחרור נשאר לפי החישוב המקורי. במצב כזה מותר לכם לבקש הפחתת פרמיה בהתאם, והחברה מצדה חייבת להציע לכם נספח ברות ביטוח ולהסביר בכתב מה קורה לכיסוי אם לא תרכשו אותו.

ובמקביל, המסלול של ביטוח לאומי

התביעה מול חברת הביטוח לא מייתרת את מה שמגיע לכם מביטוח לאומי, והשעון שם רץ בקצב אחר לגמרי. לקצבת נכות כללית צריך נכות רפואית של 60% לפחות, או 40% לפחות כשיש כמה ליקויים ואחד מהם בשיעור 25% לפחות, דרגת אי כושר של 60%, 65%, 74% או 100%, והכנסה מעבודה נמוכה מ-8,261 שקלים, נכון ל-1 בינואר 2026, במשך 90 ימים רצופים בתוך 15 החודשים שקדמו להגשת התביעה. תשלום בעד ימי מחלה באותה תקופה לא נחשב הכנסה, אם שולח אישור מהמעסיק.

אם מה שקרה הוא תאונת עבודה, אתם בכלל במסלול אחר, של דמי פגיעה, ואם זה קרה בדרך לעבודה או ממנה כדאי לקרוא על תאונה בדרך לעבודה. בנפרד מכל אלה, לקרן הפנסיה עצמה יש כיסוי משלה, ועל ההבדלים בינו לבין הפוליסה כתבנו בקצבת נכות מקרן פנסיה.

מה לעשות עכשיו, לפי סדר

1. להוציא את דף פרטי הביטוח ואת תנאי התכנית, ולסמן ארבעה דברים: אם ההגדרה היא עיסוק סביר או עיסוק ספציפי, מה תקופת ההמתנה, מה שיעור הפיצוי ומה השכר המבוטח, ואם יש שחרור מהפקדות.
2. מי שלא בטוח מה יש לו, מתחיל מהר הביטוח או מדוח מסלקה פנסיונית.
3. להודיע לחברה בכתב על מקרה הביטוח. בתנאי הראל ההודעה נדרשת תוך זמן סביר מהיום שנודע לכם על האירוע ועל הזכות לתגמולים, ואחריה החברה שולחת את טפסי התביעה.
4. לאסוף אישורים רפואיים ודוחות של הרופא המטפל שמפרטים את המחלה או את נסיבות האירוע, ובמקביל תיעוד הכנסה: תלושים לשכיר, דוחות לרשויות המס לעצמאי.
5. לרשום את התאריך שבו הועברו כל המסמכים. מאותו יום יש לחברה 30 יום להודיע על החלטתה, והתשלום לא יחול לפני תום תקופת ההמתנה. על לוחות הזמנים ועל מה עושים כשאין תשובה כתבנו במועדי תביעה אצל חברת הביטוח.
6. לא לשכוח את ההתיישנות. בתנאי התכנית של הראל היא חמש שנים ממועד קרות מקרה הביטוח.
7. לענות במדויק על כל שאלה בטפסים. תביעות אובדן כושר נבדקות מול התיק הרפואי, ועל מה שקורה כשיש פער כתבנו בתביעה שנדחתה בגלל אי גילוי.

למי התמונה נראית אחרת

• למי שהפוליסה מלפני מאי 2017. בנוסחים הישנים אפשר למצוא הגדרת "כל עיסוק", שהיא ההגדרה הקשה ביותר להוכיח. שווה לבדוק מה כתוב אצלכם לפני שמגישים.
• לשכיר עם ימי מחלה צבורים. שלושת חודשי ההמתנה נראים אחרת כשיש מאחוריהם ימי מחלה.
• לעצמאי. אין ימי מחלה, ולכן תקופת ההמתנה היא הפער הכספי הכבד באמת, ושווה לבדוק מה עולה נספח קיצור תקופת המתנה לפני שצריך אותו.
• למי שהכיסוי שלו אגב הפנסיה או ביטוח מנהלים. כאן הבדיקה הקריטית היא אם השחרור כולל גם הפקדות ולא רק פרמיה, ובאיזה שיעור.

ואם מול דף פרטי הביטוח אתם לא מצליחים להבין אם ההגדרה שלכם היא עיסוק סביר או ספציפי, מה תקופת ההמתנה שחלה עליכם ומה בכלל אמור להיכנס לפנסיה בתקופה הזאת, אנחנו יכולים לעזור לעבור על הפוליסה ועל הנספחים לפני שמגישים. אפשר להשאיר פרטים בטופס.

רקע כללי יותר על המוצר עצמו, מה הוא מכסה וכמה הוא עולה, יש בביטוח אובדן כושר עבודה.