חברת הביטוח לא חוזרת אליכם בעניין התביעה? יש תאריכים שהיא מחויבת להם

הגשתם תביעה לחברת הביטוח לפני עשרה שבועות. שלחתם כל מה שביקשו, קיבלתם אישור שזה "בטיפול", ומאז שקט. בכל פעם שאתם מתקשרים אומרים לכם שהתיק אצל בודק ושיחזרו אליכם. לא חוזרים.

מה שלא אומרים לכם בשיחות האלה: לחברה יש לוח זמנים שהיא מחויבת לו. רשות שוק ההון קבעה אותו בחוזר שנקרא "בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור", והוא מחייב כל חברת ביטוח, כל חברה מנהלת של קרן פנסיה וקופת גמל, וגם את קרנית ואת הפול. החוזר לא מבטיח שהתביעה תאושר. הוא כן קובע מתי חייבים לכתוב לכם, מה חייב להיות כתוב במכתב, ומה אתם יכולים לדרוש בדרך.

שעון 30 הימים, ומאיזה רגע הוא מתחיל

זה המספר שהרבה אנשים מכירים חצי נכון. החוזר קובע שעל הגוף המוסדי למסור לתובע הודעה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיו בתוך שלושים ימים מהיום שהיו בידיו כל המידע והמסמכים שהוא דרש מהתובע לשם בירור התביעה, או עם תשלום התביעה.

שימו לב למה שהשעון תלוי בו. הוא לא מתחיל ביום שהגשתם, אלא ביום שכל מה שהם דרשו נמצא אצלם. ואם החברה דרשה שהתביעה תוגש בכתב באמצעות טופס תביעה שלה, התקופה לא מתחילה להימנות לפני שהטופס התקבל אצלה. לכן השאלה הכי שווה לשאול בכתב היא לא "למה זה לוקח כל כך הרבה זמן", אלא "אילו מסמכים חסרים לכם כרגע כדי לסיים את הבירור". תשובה בכתב לשאלה הזאת מקבעת את נקודת ההתחלה.

כל 90 יום הם חייבים לכתוב לכם מה קורה

אם החברה סבורה שדרוש לה זמן נוסף, עליה למסור הודעת המשך בירור בכתב, ובה יפורטו הסיבות שבגללן נדרש לה הזמן הנוסף. ההודעה הזאת חייבת לציין גם כל מידע או מסמך נוסף שנדרש מכם. והיא נמסרת לפחות כל תשעים ימים, עד שנשלחת הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה או הודעת פשרה.

יש שני מצבים שבהם החברה פטורה מלהמשיך לשלוח אותה: אם פניתם לערכאות משפטיות, ואם לא הגבתם אחרי שתי הודעות המשך בירור עוקבות שכללו דרישה למסמך או למידע, ובהודעה האחרונה נכתב לכם במפורש שלא יישלחו הודעות נוספות עד שהמסמכים יתקבלו. בביטוח רכב חובה התקופה ארוכה יותר, שישה חודשים במקום תשעים ימים.

מה חייב להיות במכתב שדוחה את התביעה

החליטה החברה לדחות, עליה למסור לכם הודעת דחייה בכתב. נימוקי הדחייה צריכים לכלול גם את תנאי הפוליסה או התקנון, את ההתניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או במועד חידוש הכיסוי הביטוחי, או את הוראת הדין, שבשלהם התביעה נדחית, ככל שהדחייה נסמכת עליהם.

מכתב שכתוב בו "התביעה נדחתה לאחר בחינת המסמכים", בלי להצביע על הסעיף שעליו הדחייה נשענת, לא עומד בדרישה הזאת. אותו דבר נכון לתשלום חלקי: הודעת תשלום חלקי בנויה משני חלקים, והחלק השני, שבו מפורטים הנימוקים לדחיית חלק מהתביעה, כפוף לאותם כללים של הודעת דחייה. ואם דחו לכם בטענה שלא גיליתם מצב רפואי קודם, יש מצבים שבהם הטענה הזאת לא עומדת.

הפסקה על ההתיישנות, וההפתעה שמסתתרת בה

הודעת תשלום, הודעת תשלום חלקי, הודעת דחייה והודעת המשך בירור ראשונה צריכות לכלול פסקה שבה מצוינת בהבלטה מיוחדת תקופת ההתיישנות של התביעה. באותה פסקה צריך להיות כתוב גם שככלל, הגשת התביעה לגוף המוסדי אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, ושרק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת אותו.

זאת נקודה ששווה לעצור עליה. אנשים מגישים תביעה לחברה, מחכים בסבלנות שנתיים, ואז מגלים שהשעון רץ עליהם כל אותה תקופה. בשנה שלפני המועד הצפוי להתיישנות, כל הודעה בנוגע לתביעה צריכה לכלול את פסקת ההתיישנות, את מועד קרות מקרה הביטוח, ולציין שמרוץ ההתיישנות החל באותו מועד.

ויש כאן גם משהו ששווה לבדוק אחורה בתיק. לא כללה החברה פסקת התיישנות בהודעה שנשלחה שלא במהלך השנה שקדמה למועד הצפוי להתיישנות, רואים אותה כמי שהסכימה שפרק הזמן שבין המועד הראשון שבו היה עליה לתת הודעה כזאת לבין המועד שבו ניתנה בפועל לא יבוא במניין תקופת ההתיישנות. ההסכמה הזאת חלה רק על ההפרה הראשונה שלה.

מסמכים שאפשר לדרוש, ובתוך כמה זמן

• העתק מהפוליסה או מהתקנון: בתוך ארבעה עשר ימי עסקים ממועד קבלת הבקשה.
• העתקים מכל מסמך שחתמתם עליו, מכל מסמך שמסרתם לחברה ומכל מסמך שהתקבל אצלה מכוח הסכמתכם: בתוך עשרים ואחד ימי עסקים.
• מערכת הכללים של החברה ליישוב תביעות וטבלת המועדים שלה: החברה חייבת להציג אותן באתר שלה באופן זמין ובולט, וגם למסור העתק לכל מי שמבקש.

והמסמכים לא נעלמים. הגוף המוסדי שומר את המידע והמסמכים הנוגעים למבוטח כל עוד הוא מבוטח אצלו באותה פוליסה או קרן, ולמשך שבע שנים לפחות אחרי שחדל להיות מבוטח. לגבי תביעה, שבע שנים לפחות ממועד היישוב הסופי שלה. ואם אתם לא בטוחים אילו פוליסות יש לכם בכלל, הר הביטוח מראה את התמונה.

כשהחברה שולחת שמאי או מומחה

חברה שנעזרת במומחה שנפגש איתכם, או בשמאי שבודק את הרכוש שבגינו הוגשה התביעה, צריכה להודיע לכם על כך מראש, להסביר לכם מה תפקידו בבירור התביעה, ולהודיע לכם שזכותכם להיות מיוצגים או להיוועץ במומחה מטעמכם במהלך הבירור.

ויש כאן גבול שחשוב להכיר. המומחה הזה, למעט עובד של החברה שעיקר עיסוקו יישוב תביעות, לא ידחה את התביעה במלואה או בחלקה ולא יציע פשרה, אלא בעניין היקף הנזק. כלומר שמאי יכול לומר כמה הנזק שווה, לא אם אתם מכוסים. על חוקר שפועל במסגרת חקירה סמויה הכלל הזה לא חל.

תשלום חודשי שעומדים לקצץ או להפסיק

מי שמקבל תשלומים עיתיים, למשל קצבת נכות או תשלום מביטוח אובדן כושר עבודה, יכול לגלות יום אחד שהסכום הצטמק. גם לזה יש כללים. הקטנה או הפסקה של תשלומים עיתיים בעקבות בדיקה מחודשת של הזכאות נעשית לפי הכללים שנקבעו לכך בפוליסה או בתקנון. לא נקבעו כללים כאלה, על החברה למסור הודעת שינוי לפחות שלושים ימים לפני מועד ההקטנה או ההפסקה, ולא יותר משישים ימים לפניו.

הודעת השינוי חייבת לכלול את כל הנימוקים שמונחים ביסוד ההחלטה, וחלות עליה ההוראות של הודעת דחייה. בעלויות הבדיקה שהחברה דורשת אתם לא נושאים.

מכתב ששלחתם לחברה: 30 יום, ולמי שעבר את 67 רק 21

זה לא קשור דווקא לתביעה. על כל פנייה בכתב של לקוח, בין אם נשלחה לממונה על פניות הציבור בחברה ובין אם לגורם אחר בה, הגוף המוסדי ישיב בכתב בתוך זמן סביר בנסיבות העניין, ובכל מקרה לא יאוחר משלושים ימים ממועד קבלת הפנייה. למי שמוגדר אזרח ותיק, כלומר מי שמלאו לו 67, התשובה צריכה להגיע לא יאוחר מ-21 ימים.

על אילו ביטוחים החוזר חל, ועל אילו לא

כאן שווה לדייק, כי לא כל תביעה נכנסת לאותו לוח זמנים. החוזר חל על קרן פנסיה לגבי סיכוני נכות ומוות, על ביטוח חיים לגבי אובדן כושר עבודה וריסק מוות, על ביטוח מפני תאונות אישיות, על ביטוח מפני מחלות ואשפוז למעט ביטוח שיניים, על ביטוח רכב רכוש שלכם ושל צד שלישי, על ביטוח מקיף לדירות, ועל ביטוח מטען, תאונות, מחלות ואשפוז בנסיעות לחוץ לארץ.

ושלושה חריגים ששווה לזכור. בביטוח חיים, לגבי סיכוני אובדן כושר עבודה, חלות רק ההוראות שנוגעות לטיפול בפניות ציבור, ולא כל לוח הזמנים של יישוב התביעות. על שירותים שנותן ספק שירות ישירות למבוטח לפי כתב שירות, כשהמבטח אינו מעורב ביישוב התביעה, החוזר לא חל. ועל תביעה שנדונה בבית משפט לא חלים חלק מהסעיפים, ובהם אלה שמחייבים את הודעות מהלך הבירור והמשכו.

המסלול שמזיז דברים כשהמכתבים לא עוזרים

אפשר להגיש תלונה לרשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. הממונה מוסמך לברר תלונות ציבור בענייני ביטוח, גמל ופנסיה על התנהלותם של חברות ביטוח, חברות מנהלות של קופות גמל וקרנות פנסיה, סוכנים וסוכנויות ביטוח, יועצים פנסיוניים ונותני שירותים פיננסיים. הסמכות כתובה בסעיף 62(א) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח): הממונה רשאי להורות למי שהתלונה עליו לתקן ליקוי שהעלה הבירור, בין למקרה שעליו התלונה ובין בדרך כלל, בדרך ובמועד שהורה.

ככה זה עובד בפועל, לפי מה שהרשות עצמה מפרסמת:

• אפשר להגיש בטופס מקוון באתר הרשות, במערכת פניות הציבור, בפקס, בדואר רגיל ובשיחה טלפונית (לאזרחים ותיקים, לבעלי מוגבלויות ולפניות בשפות). המוקד הטלפוני פעיל בימים א' עד ה' בין 9:00 ל-16:00.
• התלונה מועברת לגוף שעליו התלוננתם, כדי לקבל את תגובתו וגם כדי לתת לו הזדמנות לסגור את העניין איתכם. עליו להשיב לכם, עם העתק לרשות, בתוך 30 יום.
• עם קבלת התשובה הרשות מודיעה לכם בסמס ובמייל שאם אינכם שבעי רצון אפשר להגיש השגה בלחיצת כפתור. לא הגשתם, הפנייה נסגרת.
• הגשתם השגה, היא נשלחת שוב לגוף, והפעם עליו להשיב לכם עם העתק לרשות בתוך 14 יום.
• אחרי זה התיק עובר למטפל מקצועי במחלקת המוצר הרלוונטית, גמל, פנסיה, בריאות וכן הלאה, שעורך בירורים מול הגוף, מגבש עמדה ושולח לכם הכרעה. על תשובת המטפל יש לכם שתי זכויות ערעור.

הרשות יכולה להורות לחברה להשיב כספים שנגבו ביתר, לבטל פוליסה בדיעבד, להשיב פוליסה שבוטלה או לבטל החרגות בפוליסה. היא יכולה גם להורות על השבת כספים לכלל הלקוחות ולא רק למי שהתלונן, ולהטיל עיצום כספי. גוף מפוקח שלא מסכים להחלטה רשאי לערער עליה לבית משפט מחוזי. אתם, לעומת זאת, לא כבולים להחלטה ורשאים לפתוח בהליכים משפטיים גם אחריה.

כדי לקבל פרופורציה, בשנת 2024 הוגשו לרשות 17,586 פניות ציבור. בתחום הגמל ניתן סעד לפונה ב-56% מהפניות, בפנסיה ב-45%, בביטוחי החיים ב-43% ובתחומי הביטוח ב-32%. ו"סעד" כאן זה לא רק כסף: זה גם נתונים, דוחות או מידע שביקשתם, והסברים על הזכויות שלכם.

למי המסלול הזה עובד, ולמי פחות

אם הסיפור שלכם נשען על מסמכים, כלומר על תאריכי מכתבים, על סעיף בפוליסה, על טופס שנחתם או על המועד שבו שלחתם מסמכים, זה בדיוק המקום שבו הרשות יכולה להכריע.

אם המחלוקת היא בין שתי גרסאות עובדתיות, בלי ראיות שמכריעות ביניהן, פחות. הרשות סוגרת תלונות כאלה ומציינת שבמקרים האלה מומלץ לפנות לבית המשפט, שיש לו סמכות לזמן עדים. וכמה דברים נוספים שכדאי לדעת לפני שמגישים: אם העניין כבר תלוי ועומד בבית משפט או בבוררות בין הצדדים, היחידה סוגרת את התלונה אלא אם נמצאו טעמים מיוחדים להתערב. תלונה על עבודתו המקצועית של שמאי רכב עוברת למשרד התחבורה, ותלונה נגד בנק עוברת לבנק ישראל. ותלונה שבה ביקשו מכם מסמכים ולא שלחתם אותם נסגרת בגלל חוסר מעש.

דבר אחרון ששווה לדעת: החוזר עצמו מבהיר שאין בו כדי לגרוע מזכותכם לפי כל דין, ובכלל זה הזכות לתבוע ריבית מיוחדת לפי סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח או פיצוי לפי סעיף 108 לחוק הפיקוח. מסלול התלונה לא חוסם את הדרך לבית המשפט.

ואם אתם באמצע תביעה ולא בטוחים איפה אתם עומדים מול התאריכים האלה, או איזה מכתב חסר לכם בתיק, אפשר להשאיר פרטים ולקבל עזרה בלי עלות.