אשפוז בחו"ל: מה עושים בשעות הראשונות כדי שהביטוח ישלם

אשפוז בחו"ל מתחיל כמעט תמיד באותו רגע: מישהו בדלפק הקבלה שואל מי משלם. אתם בשפה שאתם לא שולטים בה, אולי עם כאבים, אולי מלווים בן משפחה, והדבר האחרון שבא לכם לחשוב עליו הוא סעיפים בפוליסה. אבל דווקא בשעות האלה נקבע אם הביטוח ישלם את כל החשבון, חלק ממנו או כלום.

הכתבה הזאת נשענת על פוליסת הנסיעות של הראל, "דרכון First Class", ועל דפי התביעות של הראל. בפוליסות של חברות אחרות המבנה דומה, אבל המספרים, הסעיפים ומוקדי החירום שונים, ואותם תמצאו בדף פרטי הביטוח שלכם.

הצעד הראשון: להודיע לחברת הביטוח, לפני שמשלמים

סעיף 9.8 בפוליסה מחייב להודיע למבטח מיד לאחר שנודע על מקרה הביטוח. סעיף 9.10 מסביר למה זה חשוב: אם ההודעה לא נמסרה בזמן, המבטח חייב רק במה שהיה חייב לשלם אילו נמסרה בזמן, אלא אם לא הייתה מניעה או הכבדה. במילים אחרות, איחור לא מבטל את התביעה מעצמו, אבל הוא יכול להקטין אותה.

בדף האשפוז שלה הראל כותבת שבמקרה של אשפוז בבית חולים בחו"ל היא מבקשת ליידע בהקדם האפשרי את מוקד החירום, כדי לקבל הנחיות להמשך הטיפול. המוקד פועל 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע, במספר 972-3-7547030+ ובוואטסאפ 052-7544589. מי שמחזיק את האפליקציה של הראל יכול גם לחייג ממנה למוקד בחינם ולשלוח הודעה על אשפוז. את כל המספרים, כולל השירות בארץ וקו התביעות, אפשר למצוא מרוכזים בעמוד מספרי הטלפון של הראל לביטוח נסיעות.

מה אומרים למוקד: איפה אתם, שם בית החולים והעיר, מה קרה ומה האבחנה עד עכשיו, ומספר הפוליסה אם הוא בהישג יד. ואם בית החולים דורש כרטיס אשראי לפני שהמוקד חזר אליכם, ואין ברירה אלא לשלם, משלמים ושומרים כל קבלה. ההחזר אפשרי גם כך, אבל המסמכים יהיו עליכם.

שלושה סעיפים שיכולים להשאיר את החשבון אצלכם

רוב הדחיות בתביעות אשפוז לא נובעות מסעיפים נסתרים, אלא מצעדים שנעשו בלחץ בשעות הראשונות. שלושה מהם מופיעים במפורש בפוליסה:

• הטסה רפואית שלא תואמה עם המבטח. סעיף 7.8 ברשימת החריגים מחריג הטסה רפואית שלא בוצעה על ידי המבטח. גם אם בית החולים מציע חברת הטסה, וגם אם המשפחה כבר מצאה טיסה, מתאמים את ההטסה דרך חברת הביטוח. אחרת ההוצאה עלולה להישאר עליכם.
• טיפול שאפשר לדחות. סעיף 7.2 מחריג אשפוז או טיפול שאינם דחופים מבחינה רפואית, ושאפשר לדחות עד החזרה לישראל. ניתוח מתוכנן שבית החולים בחו"ל מציע לעשות "כבר עכשיו" הוא בדיוק המקרה שבו כדאי לשאול את המוקד קודם.
• מצב רפואי קודם. לפי סעיף 1.13, הפוליסה הבסיסית מכסה רק מקרה שאינו תוצאה של מצב רפואי קודם, כלומר מחלה או מצב שבגללם הייתם בטיפול, כולל טיפול תרופתי, או בהשגחה רפואית בחצי השנה שלפני היציאה. אם האשפוז קשור למצב כזה ולא נרכשה ההרחבה, הכיסוי הבסיסי לא חל. ואם נרכשה, היא מכסה החמרה פתאומית ובלתי צפויה, עד 350,000 דולר בתוך גבול ההוצאות הרפואיות.

ועוד הגדרה אחת שכדאי להכיר: "בית חולים" בפוליסה הוא מוסד מוכר בלבד, ולא סנטוריום, בית החלמה או בית הבראה. מי שמועבר אחרי האשפוז למוסד שיקומי צריך לברר עם המוקד אם ההמשך מכוסה.

מה מכוסה, מעבר לחשבון בית החולים

ההוצאות הרפואיות בחו"ל מכוסות בפוליסה עד 5 מיליון דולר בלי השתתפות עצמית, וזה כולל אשפוז, פינוי ממקום האירוע והטסה רפואית. אבל אשפוז בחו"ל עולה כסף גם מחוץ לבית החולים, וטבלת גבולות האחריות מכסה חלק מזה:

• הטסת מלווה ושהייה במקום האשפוז: עד 2,500 דולר, השתתפות עצמית של 50 דולר.
• לינה מעבר לתקופת הביטוח, למבוטח או למלווה: 150 דולר ליום, השתתפות עצמית של 50 דולר.
• כרטיס נסיעה לישראל: עד 1,000 דולר, השתתפות עצמית של 50 דולר. לתביעה צריך את הכרטיס שלא נוצל, את הכרטיס החדש ואישור רופא שלא יכולתם לחזור במועד.
• המשך טיפול בישראל אחרי תאונה בחו"ל: עד 10,000 דולר, לטיפול רציף של עד 120 ימים, שלא באשפוז. הורדת גבס, צילומים ופיזיותרפיה בארץ מכוסים ב-80% מההוצאה, עד 6,000 דולר. שימו לב שזה חל רק על תאונה, לא על מחלה.

ומי שרכש הרחבות, יש לו עוד שני מקורות כסף. בהרחבת ביטול וקיצור נסיעה, אשפוז בחו"ל של יותר משני לילות מזכה עד 1,000 דולר על שינוי תכנית, כמו לינה וטיסה, בהשתתפות עצמית של 50 דולר, ואירוע רפואי בחו"ל באישור רופא יכול לזכות גם בכיסוי לקיצור הנסיעה. ובהרחבת תאונות אישיות, אשפוז בעקבות תאונה מזכה ב-100 דולר ליום אחרי המתנה של יומיים, לתקופה של עד 180 ימים.

הביטוח נגמר באמצע האשפוז

זה הפחד שחוזר אצל כמעט כל מי שמאושפז לקראת סוף הנסיעה, והתשובה בפוליסה מרגיעה. לפי סעיף 11.2, אם הרופא קבע שאינכם יכולים לחזור, תקופת הביטוח מתארכת אוטומטית עד שהרופא קובע שאפשר לחזור. לא צריך לרוץ להאריך מהמיטה.

יש גבול אחד: הארכה מעבר לתקופה המרבית לגיל שלכם, למשל מעבר ל-60 ימים בגילים 76 עד 80, נעשית רק אחרי שהמבטח מקבל את המסמכים הרפואיים, בדמי ביטוח נוספים ובתנאים שהוא קובע. ומי שלא מאושפז אבל רוצה להישאר יותר, צריך לבקש הארכה לפני תום תקופת הביטוח. ביקשתם אחרי שהיא נגמרה, ההארכה תהיה מיום הבקשה, ומה שקרה בתקופת הנתק לא מכוסה.

המסמכים: לבקש עכשיו, לא אחרי החזרה

לפי דף התביעה של הראל על אשפוז בחו"ל, לפני שמגישים צריך שיהיו בידיכם דוח אשפוז מפורט מבית החולים, שכולל את הסיבה לפנייה, את מהלך המחלה ואת אבחנת הרופא, וחשבון מפורט עם קבלות על מה ששילמתם. אם לא שילמתם, מציינים את זה בתביעה.

קל הרבה יותר לבקש את המסמכים האלה בזמן שאתם עוד בבית החולים מאשר לרדוף אחריהם במייל אחרי שחזרתם. כדאי לבקש גם עותק של כל מסמך שחתמתם עליו בקבלה, ולצלם את הקבלות ביום שקיבלתם אותן.

את התביעה מגישים באתר הראל, באפליקציה, דרך הסוכן, במייל, בדואר או במסרון 052-3236508. מגיל 67 אפשר להגיש גם בטלפון, במספר 2735*. התגמולים משולמים בשקלים, לפי השער היציג במועד התשלום.

אחרי ההגשה: לוחות הזמנים שהחברה מחויבת להם

במערכת הכללים לבירור ויישוב תביעות שמפרסמת הראל לביטוח נסיעות, החברה מבקשת מסמכים נוספים תוך 14 ימי עסקים מהרגע שהתברר שהם נדרשים, ועונה תוך 30 ימים מהיום שקיבלה את כל המסמכים. אם הבירור נמשך, היא שולחת הודעת המשך בירור לפחות פעם ב-90 ימים. על פנייה בכתב היא עונה תוך 30 ימים, ולאזרח ותיק מגיל 67 תוך 21 ימים.

ולמי שלא מספיק להגיש מיד: לפי הודעת ההתיישנות של הראל, בפוליסות פרט שתחילתן מ-25.11.2020 תקופת ההתיישנות היא חמש שנים מיום האירוע. זה לא מחליף את חובת ההודעה המיידית, אבל זה אומר שתביעה שלא הוגשה בזמן האשפוז לא אבודה.

ועוד דבר שכדאי לדעת אם יש לכם יותר מביטוח אחד, למשל פוליסה שקניתם וגם כיסוי דרך כרטיס אשראי: לפי סעיף 12.3 בפוליסה צריך לגלות למבטח על ביטוחים אחרים, ובכפל ביטוח החלוקה בין המבטחים יחסית. כלומר שני ביטוחים לא מכפילים את ההחזר, וחשוב לציין את שניהם בתביעה.

למי זה רלוונטי, ומה כדאי לעשות כבר לפני הטיסה

• לכל מי שטס: לשמור בטלפון, ולא רק במייל, את מספר הפוליסה ואת מספרי מוקד החירום, ולשלוח אותם גם לבן משפחה בארץ. אם יקרה משהו, ייתכן שמי שיתקשר למוקד יהיה הוא.
• למי שנוטל תרופות או נמצא במעקב רופא: לבדוק לפני הטיסה אם אתם בתוך ההגדרה של מצב רפואי קודם, כי זו השאלה שתעלה ראשונה בתביעת אשפוז.
• למי שנוסע לתקופה ארוכה בגיל מבוגר: לבדוק את התקופה המרבית לגיל שלכם, ואם רכשתם הרחבת מצב רפואי קודם, גם את התקופה המרבית שלה, שהיא קצרה יותר.
• למי שמלווה בן משפחה מאושפז: לבקש מהמוקד הנחיות גם לגבי המלווה, כי בטבלת הכיסויים יש סעיף נפרד להטסת מלווה ולשהייה במקום האשפוז, ושווה לדעת מראש מה מכוסה לפני שמזמינים טיסה ומלון.

מי שמבוטח בהראל ונמצא עכשיו בבית חולים יכול לעבור על המדריך צעד אחרי צעד למי שאושפז בחו"ל עם ביטוח הראל. אם האשפוז קשור למחלה שהייתה לפני הנסיעה, פירטנו את ההגדרות בכתבה על מצב רפואי קודם בביטוח נסיעות, ואם התביעה כבר הוגשה ונתקעה, שווה לקרוא על המועדים שחברת הביטוח מחויבת להם בטיפול בתביעה.

ואם חזרתם הביתה עם ערימת מסמכים ולא ברור לכם מה להגיש ואיך, אפשר להשאיר פרטים, ונעבור איתכם על הפוליסה ועל התביעה.