נוטלים תרופה קבועה וטסים לחו"ל? הכיסוי הבסיסי לא מכסה את זה

אתם קונים ביטוח נסיעות לחו"ל באינטרנט, שלושה מסכים, ארבע דקות. באמצע הדרך יש שאלה שנראית טכנית: האם אתה עונה להגדרת "מצב רפואי קודם". רוב האנשים מסמנים "לא" בלי לפתוח את ההגדרה, וזו בדיוק השורה שתקבע אם תקבלו החזר על אשפוז בחו"ל.

הכיסוי הבסיסי בפוליסות נסיעות בישראל בנוי כך שהוא לא מכסה הוצאות רפואיות שנובעות ממצב רפואי קודם. ההחרגה הזאת לא מופיעה בפרק החריגים, היא יושבת בתוך ההגדרה של מה שמכוסה בכלל. יש הרחבה נפרדת שכן מכסה את זה, בתוספת תשלום, ולה תקרה משלה ומספר ימים משלה שלא תמיד זהים לאלה של הפוליסה. כאן מה שכתוב בהוראות של רשות שוק ההון ובפוליסות עצמן, ומה שווה לבדוק לפני שלוחצים על כפתור הרכישה.

מה נחשב מצב רפואי קודם

ההגדרה בהוראות החוזר המאוחד של רשות שוק ההון קצרה: מחלה שבשלה היה המבוטח בטיפול או בהשגחה בעת צאתו לחוץ לארץ או במשך ששת החודשים שקדמו לצאתו, ולמעט כאשר קבלת הטיפול היתה מטרת הנסיעה.

שלוש מילים שם עושות את העבודה. "בהשגחה" ולא רק "בטיפול", כלומר מעקב אצל רופא נכנס להגדרה. "ששת החודשים שקדמו לצאתו", כלומר השעון רץ אחורה מיום הטיסה ולא מיום רכישת הפוליסה. ו"בשלה", כלומר מה שקובע הוא הקשר למחלה עצמה. בפוליסת הנסיעות של הראל ההגדרה מרחיבה ואומרת במפורש "לרבות טיפול תרופתי", ולכן מי שנוטל חצי שנה תרופה קבועה ללחץ דם או לסוכרת נמצא בתוך ההגדרה גם אם לא ראה רופא בחודשים האחרונים.

הסעיף שמוציא את זה מהכיסוי הבסיסי

בפוליסת הראל, מקרה הביטוח מוגדר כתאונה או מחלה או מצב בריאותי שאירעו למבוטח בחו"ל במשך תקופת הביטוח, "שאינם תוצאה ממצב רפואי קודם". בפוליסת הפניקס, אירוע מוגדר כתאונה או מחלה שאירעו בחו"ל במשך תקופת הביטוח, "למעט תאונה או מחלה בשל מצב רפואי קודם". שתי החברות ניסחו את זה אחרת ועשו את אותו דבר: הוציאו את המצב הקודם מהדלת הראשית, לא מרשימת החריגים.

מה כן חייב להיות בכל פוליסה כזאת? ההוראות קובעות שהרובד הביטוחי הראשון יכלול את אלה בלבד:

• הוצאות רפואיות בחו"ל: אשפוז, הוצאות רפואיות שלא בעת אשפוז, פינוי ממקום האירוע לבית חולים, הטסה רפואית לישראל, תרופות וטיפול חירום בשיניים.
• חבות כלפי צד שלישי, אלא אם ביקשתם שלא לכלול את הכיסוי.
• החזר הוצאות מיוחדות: הטסת מלווה למקום האשפוז, הארכת שהות בחו"ל בעקבות מקרה ביטוח שאירע בתקופה, העברת גופה, והיריון עד שבוע 12 שאובחן לראשונה בחו"ל.
• כיסוי לאיתור וחילוץ, במדינות שבהן ניתן להפעיל אותו, אלא אם ביקשתם שלא לכלול.

כל מה שלא נמצא ברשימה הזאת נמכר בנפרד, וזה כולל את ההחמרה של מצב בריאותי קיים, את ביטול הנסיעה וקיצורה, את ההיריון, את ספורט החורף והספורט האתגרי ואת הכבודה. ההוראות גם מחייבות את החברה להתאים את גבולות האחריות לעלות הצפויה בקרות מקרה ביטוח, בין היתר לפי מדינת היעד, ולכן אותו סכום כיסוי לא אומר אותו דבר בפראג ובניו יורק.

מה חברת הביטוח חייבת להגיד לכם לפני שאתם משלמים

לחברה יש כאן שתי חובות, וכדאי להכיר אותן דווקא בגלל מה שקורה כשהיא לא עמדה בהן.

הראשונה: לקראת כריתת חוזה הביטוח, החברה תביא לידיעת המועמד לביטוח שהרובד הביטוחי הראשון אינו מכסה הוצאות רפואיות בחו"ל שנובעות ממצב רפואי קודם, ותציע לו לרכוש הרחבה להחמרה של מצב רפואי זה. השנייה: נערך הליך הרכישה באינטרנט, החברה לא תכרות את החוזה בכלל אלא אם המבוטח השיב על השאלה האם הוא עונה להגדרת מצב רפואי קודם.

ואם החובות האלה לא קוימו, ההוראות אומרות משפט אחד חזק: המבוטח זכאי לרכוש את ההרחבה למפרע, אף אם קרה מקרה ביטוח הנובע ממצב רפואי קודם, ויהיה חייב בתשלום דמי הביטוח עבור אותה תקופה. מי שקנה בטלפון, אף אחד לא אמר לו את המשפט על המצב הרפואי הקודם, והוא גילה את זה רק אחרי אשפוז בחו"ל, יכול להיאחז בסעיף הזה.

בגלל זה שווה לשים לב גם לסעיף התיעוד: חברת ביטוח או סוכן ביטוח יתעדו בכתב או בדרך אחרת את פעולותיהם מול המועמד לביטוח, ותרשומת פנימית לא תיחשב תיעוד. אם רכשתם בשיחה, בקשו לקבל בכתב את מה שנאמר לכם, ושמרו את זה עם דף פרטי הביטוח.

להרחבה יש שעון נפרד מהפוליסה

כאן נמצאת ההפתעה שתופסת אנשים בדיוק בטיול הארוך. בפוליסת הראל, התקופה המרבית לפוליסה הבסיסית היא 365 ימים עד גיל 40, 180 ימים בגילים 41 עד 60, 120 ימים בגילים 61 עד 75, 60 ימים בגילים 76 עד 80 ו-30 ימים מגיל 81 ומעלה. ההרחבה להחמרה של מצב רפואי קודם, פרק 16 באותה פוליסה, עובדת על לוח אחר: עד 45 ימים למי שעד גיל 60, 30 ימים בגילים 61 עד 70, 15 ימים בגילים 71 עד 80, 10 ימים בגילים 81 עד 85 ו-7 ימים מגיל 86. הפוליסה גם אומרת במפורש שגם אם הארכתם את תקופת הביטוח לתקופה ארוכה יותר, הכיסוי של פרק 16 נגמר בתום התקופה המרבית שלו. התקרה שם היא 350 אלף דולר, והיא לא נוספת להתחייבות שבפוליסה הבסיסית.

בהפניקס החלוקה בנויה אחרת. פרק 19, "החמרה של מצב רפואי קודם", מגיע עד 500 אלף דולר, והתקופה המרבית שלו זהה לזו של הפוליסה הבסיסית: 180 ימים עד גיל 60, 120 ימים בגילים 61 עד 75, 60 ימים בגילים 76 עד 80 ו-30 ימים בגילים 81 עד 90. לידו יש פרק 20 נפרד, "החמרה של מצב רפואי קיים מיוחד", עד 350 אלף דולר, ובו המצב הרפואי המיוחד מוגדר כמצב שצוין מפורשות בדף פרטי הביטוח. התקופה המרבית שלו קצרה בהרבה: 30 ימים עד גיל 80 ו-15 ימים מעל גיל 80.

תרגום לשטח: בן 72 שיוצא לחודשיים אצל הראל מבוטח בפוליסה הבסיסית לכל התקופה, אבל הכיסוי להחמרה של המצב הקודם שלו מסתיים ביום ה-15. ואצל הפניקס, אם המצב הרפואי לא נרשם בשמו בדף פרטי הביטוח, פרק 20 פשוט לא מתקיים לגביו.

החמרה זה לא אותו דבר כמו מחלה קיימת

גם אחרי שרכשתם, מה שההרחבה מכסה הוא החמרה. בהראל, "החמרה מיוחדת של מצב רפואי קודם" היא שינוי לרעה, פתאומי ובלתי צפוי, שהטיפול בו היה הכרחי כטיפול חירום בחו"ל והמבוטח לא היה יכול מבחינה רפואית לדחות את הטיפול עד שובו לישראל. בהפניקס ההגדרה קצרה יותר: שינוי לרעה, פתאומי ובלתי צפוי, במצב בריאותו של המבוטח מחמת מצב רפואי קודם. המשמעות היא שההרחבה לא נועדה לממן המשך טיפול מתוכנן ולא ביקור יזום אצל רופא בחו"ל בגלל אותה מחלה.

שתי הגנות שההוראות קבעו לטובת המבוטח, ושלא תמיד מספרים עליהן:

• בהרחבה של מצב בריאותי קיים, במקרה של החמרת מחלת לב קיימת, החברה לא תחריג הליך לפתיחת חסימה בכלי הדם ולא ניתוח לב, ולא תתנה את תחולת ההרחבה בכך שלא אירע למבוטח אירוע לבבי לפני מועד הטיסה.
• חברת ביטוח לא תכלול בתנאי הפוליסה ובחריגיה תנאים שיכולה היתה לבררם בתהליך המכירה, ובכללם חריג כללי של היריון, של מצב בריאותי שהטיפול בו צפוי ושל מצב בריאותי של בן משפחה קרוב שהטיפול בו צפוי. החרגה פרטנית בדף פרטי הביטוח, שנעשתה בהליך חיתומי, כן מותרת, ולכן את דף הרשימה שחוזר אליכם אחרי הרכישה שווה לקרוא ולא רק לתייק.

ומה מותר להחריג בהרחבה הזאת: החמרה של מחלה ממארת קיימת שבגינה המליץ גורם רפואי למבוטח לעבור טיפול, והמבוטח לא פעל לפי ההמלצה. בהראל יש חריג נוסף משלה, תביעות הנובעות או קשורות בהשתלת איברים.

ביטול נסיעה בגלל אותה מחלה: הרחבה אחרת לגמרי

הרחבת ביטול נסיעה וקיצור נסיעה היא מוצר נפרד, ובה ההוראות מתירות לחברה להחריג במפורש ביטול או קיצור שבאו בעקבות מותו או אשפוזו של המבוטח או המלווה, הנובע ממצב רפואי קודם, וגם מוות או אשפוז של בן משפחה קרוב שהיה חולה סיעודי או סופני. כלומר מי שקנה את הרחבת ההחמרה כדי להיות מכוסה בחו"ל לא בהכרח מכוסה על ביטול הטיסה מאותה סיבה בדיוק.

באותה הרחבה יש גם כמה כללים שעובדים לטובתכם. הזכאות מתחילה ממועד מכירת הכיסוי ולא ממועד מאוחר יותר. אם משפחה גרעינית רכשה את ההרחבה לכל אחד מבניה ואחד מהם זכאי לתגמולים, גם היתר זכאים. הזכאות חלה גם על בני המשפחה הגרעינית של מבוטח שנמצא בשירות מילואים לפי סעיפים 8 או 9 לחוק שירות המילואים. ובביטול או קיצור בעקבות מוות או אשפוז, החברה לא תתנה את השיפוי באשפוז בבית חולים ישראלי, לא תתנה אותו בסכנת חיים של בן המשפחה הקרוב ולא תתנה אותו בגילו.

ההארכה מחו"ל, והחתימה שאסור לדרוש מכם

הארכתם את הטיול ואתם רוצים להאריך את הביטוח? ביקשתם לפני תום תקופת הביטוח, החברה תאריך עד התקופה שביקשתם או עד תום התקופה המקסימאלית, לפי המוקדם, בתנאי כיסוי ומחיר דומים, ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם, ללא תקופת אכשרה, והיא לא תתנה את ההארכה בחתימה שלכם על הצהרה שלא תתבעו אותה בעתיד. ביקשתם אחרי תום התקופה, ההארכה תהיה ממועד הבקשה ובאותם תנאים, אבל נוצר ביניהן נתק שבו לא הייתם מבוטחים, ובפוליסת הראל כתוב שלא יכוסה מה שנובע ממקרה ביטוח שאירע באותו נתק.

למי מתאים מה

אין כאן תשובה אחת שנכונה לכולם, וההבדל בין המסלולים הוא לרוב עניין של גיל ושל אורך הנסיעה.

• למי שנוטל תרופה קבועה או במעקב רופא בחצי השנה האחרונה: אתם בתוך ההגדרה גם אם אתם מרגישים מצוין. השאלה היא לא האם לרכוש הרחבה, אלא איזו ולכמה ימים היא תקפה.
• למי שטס לשבוע: שעון הימים של ההרחבה כמעט לא רלוונטי, ושווה להתמקד בתקרת הכיסוי ובמדינת היעד, כי ההוראות מחייבות להתאים את גבולות האחריות ליעד.
• למי שנוסע לחודש ומעלה בגיל 60 פלוס: כאן נפתח הפער בין התקופה המרבית של הפוליסה ובין זו של ההרחבה. שווה לראות את שני המספרים זה מול זה לפני הרכישה, לא אחריה.
• למי שיש מחלת לב מאובחנת: ההוראות אוסרות להחריג פתיחת חסימה וניתוח לב בהרחבה, ואוסרות להתנות אותה בכך שלא היה אירוע לבבי לפני הטיסה. שווה לבדוק שהנוסח שמציעים לכם לא מנסה לעשות בכל זאת אחד מהשניים.
• למי שרוכש ביטוח עבור הורה מבוגר או ילד שלא נמצאים בשיחה: את התשובה לשאלת המצב הרפואי הקודם צריך למסור מי שמכיר את התיק הרפואי, כי התשובה הזאת היא חלק מכריתת החוזה ולא פרט טכני.

חמש דקות לפני הרכישה

שלושה דברים שאפשר לעשות עכשיו, והם שווים יותר מכל השוואת מחירים:

• לפתוח את טבלת גבולות האחריות ולחפש שתי שורות: התקרה של ההרחבה להחמרה של מצב רפואי קודם, והתקופה המרבית שלה בגיל שלכם.
• לבדוק אם הפוליסה דורשת שהמצב הרפואי יופיע בשמו בדף פרטי הביטוח. אם כן, לוודא אחרי הרכישה שהוא באמת כתוב שם.
• לשמור את התשובה שמסרתם לשאלת המצב הרפואי הקודם, יחד עם דף פרטי הביטוח ועם מה שנאמר לכם בכתב. אם תביעה תידחה בהמשך בטענה הזאת, אלה הניירות שיעמדו מולה.

אם כבר דחו לכם תביעה בטענה שקשורה למצב רפואי, שווה לקרוא מה החוק אומר על דחיית תביעה בטענת אי גילוי, ואת לוחות הזמנים שחברת ביטוח מחויבת להם בטיפול בתביעה פירטנו בכתבה על המועדים שחברת הביטוח מחויבת להם. סקירה רחבה יותר על ביטוח נסיעות יש בעמוד ביטוח הנסיעות לחו"ל, ואם אתם בודקים ממילא את הכיסוי הרפואי שלכם בארץ, אפשר להתחיל מהר הביטוח ומההסבר על תקופת אכשרה בביטוח בריאות.

ואם אתם מול הטופס ולא בטוחים מה לסמן, או שלא ברור לכם איזו הרחבה מתאימה לנסיעה הקרובה ולגיל שלכם, אנחנו יכולים לעזור לעבור על הסעיפים ועל דף פרטי הביטוח. אפשר להשאיר פרטים בטופס ולחזור לדברים מול מישהו שכבר ראה את הסעיפים האלה מקרוב.