נולד תינוק: הרישום לקופת החולים אוטומטי, על השב"ן ועל הפוליסה הפרטית רץ שעון

תינוק נולד, משרד הפנים מעביר את הפרטים לביטוח הלאומי, והביטוח הלאומי משייך אותו לקופת החולים של ההורה שמקבל עבורו קצבת ילדים. זה קורה מעצמו, בלי שאף אחד ממלא טופס. בדיוק בגלל זה הרבה הורים מניחים שהנושא סודר, ושני הדברים שעולים כסף נשארים פתוחים: הביטוח המשלים של הקופה, והפוליסה הפרטית.

בשני המקומות האלה יש חלון זמן שמתחיל ביום הלידה. מי שמצרף את התינוק בתוכו מקבל אותו לביטוח בלי תקופת המתנה, ובפוליסה הפרטית גם בלי שאלות על מצב רפואי. מי שמאחר נכנס למסלול הרגיל: הצהרת בריאות, חיתום, ותקופות המתנה שמתחילות לרוץ מיום הצירוף. אורך החלון שונה בין קופה לקופה ובין פוליסה לפוליסה, ולכן שווה לדעת מה כתוב אצלכם לפני שהחודשים הראשונים עפים.

מה קורה אוטומטית, ומה לא

הביטוח הלאומי כותב שילדים משויכים לקופת החולים של ההורה שמקבל את קצבת הילדים עבורם, ושהשיוך מתבצע אוטומטית מיד עם קבלת המידע על הלידה ממשרד הפנים. תינוק בגילאי 0 עד 6 חודשים נקלט בקופה מיד וזכאי לקבל שירותים רפואיים בלי להמתין לתאריכי המעבר הקבועים בחוק.

מה שלא קורה מעצמו:

• רישום התינוק בקופה. במכבי צריך את מספר הזהות שלו, והכרטיס המגנטי נשלח הביתה תוך 30 יום ממועד הרישום.
• צירוף לשב"ן, כלומר לביטוח המשלים של הקופה.
• צירוף לפוליסת בריאות פרטית, אם יש כזו לאחד ההורים.

השב"ן: בין שלושה חודשים לשישה, תלוי בקופה

בתקנון "מכבי זהב" כתוב שתינוק שנולד להורים, שבמועד לידתו מי מהוריו חבר בתוכנית שב"ן, וצורף לתוכנית בתוך שישה חודשים מיום לידתו, יהיה פטור מתקופת המתנה. התנאי: הצירוף ותחילת גביית דמי החבר ייעשו רטרואקטיבית מיום הלידה. בתקנון "מכבי שלי" מופיעה הוראה מקבילה, והפטור שם הוא כמשך תקופת החברות של ההורים, כלומר התינוק מקבל את הוותק שלהם. מכבי מוסיפה באתר שלה שכדי לקבל את הפטור ואת הוותק של ההורים יש לבחור בעת הרישום את "תאריך הלידה".

בלאומית החלון קצר יותר. בהסכם השב"ן של "לאומית כסף" ו"לאומית זהב" כתוב שתינוק שנולד להורים שבמועד לידתו הם עמיתים בתוכנית שב"ן, וצורף לתוכנית שבה מבוטחים מי מהוריו בתוך שלושה חודשים מיום לידתו, יהיה פטור מתקופת אכשרה.

במאוחדת, אם האם מבוטחת שם, התינוק נקלט אוטומטית מיום הלידה, ואפשר לצרף אותו לביטוחים המשלימים עם זכאות מיום הלידה. אם הוא שויך לקופה של האב, שני ההורים נדרשים לרשום אותו בדואר, ואז הוא נקלט במאוחדת מיום הרישום ולא מיום הלידה.

תקופת המתנה עובדת כך: היא מתחילה לכל חבר ביום שבו הוא מצטרף, ובמהלכה הקופה לא נותנת את השירותים שבתקנון ולא מחזירה עליהם כסף. זה כל מה שעומד על הפרק בחלון. להתחיל את השעון ביום הלידה במקום חודשים אחר כך, או לקבל את הוותק שההורים כבר צברו.

מה השב"ן לא אמור לכסות דווקא בשבועות הראשונים

תקנון "מכבי זהב" מחריג אשפוז ילודים ופגים אחרי לידה מחלק מהזכויות שבתקנון, וגם שמירת היריון, סיבוכי היריון או לידה ותוצאותיהם. כלומר אם התינוק נשאר באשפוז, זה לא המקום שממנו מגיע הכיסוי. האשפוז עצמו נמצא באחריות מערכת הבריאות הציבורית, והשב"ן והפוליסה הפרטית נכנסים לתמונה בהמשך: ניתוחים, התייעצויות, בדיקות והחזרים.

הפוליסה הפרטית: חלון קצר יותר, והוא מוחק את שאלת המצב הרפואי

בפוליסה הפרטית מה שמפריע הוא לא ההמתנה, אלא החיתום. בפוליסה הקבוצתית של הראל לחברי הסתדרות המורים כתוב שתינוק של חבר שנולד במהלך תקופת הביטוח, ושהוגשה בקשה בכתב לצרפו תוך 120 יום מיום היוולדו, לא יידרש למלא הצהרת בריאות, וזכאותו לתגמולי ביטוח היא ללא תקופת אכשרה וללא כל סייג או החרגה בגין מצב רפואי קודם. תוקף הביטוח מתחיל במועד הלידה, והתשלום משולם למפרע מאותו יום. באותו סעיף כתוב גם מה קורה אחרי 120 יום: ההצטרפות מותנית בהצהרת בריאות ובאישור המבטח בדבר קבלתו לביטוח, על תנאיו ועל סייגיו.

החלון הזה לא באורך אחיד. בפוליסה הקבוצתית של הראל לעובדי שופרסל מדובר על 90 יום ממועד הלידה, בלי הצהרת בריאות ובלי חיתום. בטופס של הפניקס לצירוף תינוק לפוליסת בריאות מדובר על 60 יום ממועד הלידה, בלי הצהרת בריאות ובלי דוח אפגר, בתנאי שאחד ההורים מבוטח קיים בחברה תחת כיסויים מסוימים, ועל פי אותו טופס הצירוף כפוף לתום תקופת האכשרה המפורטת בתנאי הזכאות.

ופה נופלים הרבה: "בלי הצהרת בריאות" ו"בלי תקופת אכשרה" זה לא אותו דבר, ולא כל פוליסה נותנת את שניהם. את הניסוח המדויק אפשר למצוא בתנאים הכלליים של הפוליסה, בפרק שמדבר על צירוף בני משפחה.

הסעיף על מצב רפואי קודם הוא זה שעושה את ההבדל. ממצא שאובחן ביום הראשון, מום מולד או סיבוך שהתגלה בלידה, הוא בדיוק מה שחיתום רגיל שואל עליו, ובדיוק מה שהוא עלול להוציא מהכיסוי. בתוך החלון לא שואלים. בפוליסה של הראל למורים אף מצוין במפורש שניתוח לתיקון פגם או עיוות מולד אצל תינוק שנולד בתקופת הביטוח וצורף לפי הכללים נכלל בכיסוי.

הורים בשתי קופות שונות

אם ההורים בקופות שונות והתינוק שויך לקופה שלא רציתם, הביטוח הלאומי מאפשר לבצע מעבר דרך האתר או בסניפי רשות הדואר. מעבר של ילד עד גיל 6 חודשים יכול להתבצע באופן מיידי, ולא לפי תאריכי המעבר הקבועים בחוק, אם ההורה שרשום בקופה שאליה רוצים להעביר מבצע את המעבר בעצמו. ילד יכול להיות רשום בקופה רק אם אחד מהוריו רשום באותה קופה.

אחרי גיל חצי שנה נכנסים לתאריכים: טופס שהוגש עד 15 בנובמבר נכנס לתוקף ב-1 בינואר, עד 15 בינואר נכנס ב-1 במרץ, וכך כל שני חודשים. בנוסף, מבוטח יכול לעבור בין קופות פעמיים בתוך 12 החודשים מיום שנרשם בקופה הקודמת. אם יש צו של בית משפט או הסכם גירושין, אפשר לשלוח אותו למרשם הבריאות והמעבר מתבצע מיד, ולהורה השני יש 45 ימים להתנגד.

למי זה דחוף, ולמי פחות

• למי שאחד ההורים מבוטח בפוליסת בריאות פרטית: שם החלון הקצר ביותר, לפעמים 60 יום, והוא גם היחיד שמוחק שאלות על מצב רפואי. זה הדבר הראשון לבדוק.
• למי שההורים רק בשב"ן: החלון ארוך יותר, שלושה עד שישה חודשים לפי הקופה, ומה שמרוויחים הוא פטור מהמתנה או ותק של ההורים.
• למי שהתינוק נולד פג או עם ממצא רפואי: אין טעם לחכות. אחרי החלון זה בדיוק מה שהחיתום ישאל עליו.
• למי שההורים בשתי קופות שונות: המעבר מיידי רק עד גיל חצי שנה, ומי שמחמיץ את זה ממתין לתאריך הקרוב.
• למי שכבר עברו ארבעה חודשים: עוד לא נגמר. בכמה קופות החלון פתוח עד חצי שנה, ובפוליסה פרטית אפשר לצרף גם אחרי זה, בכפוף להצהרת בריאות ולהחלטת החברה.

מה לעשות עכשיו, בסדר הזה

1. לוודא שהתינוק רשום בקופה ושיש לו מספר זהות מעודכן.
2. לצרף אותו לשב"ן, ולבחור בתאריך הלידה כתאריך הצירוף, גם במחיר תשלום רטרואקטיבי מאותו יום.
3. להוציא את התנאים הכלליים של הפוליסה הפרטית של ההורים, ולחפש את הסעיף על צירוף תינוק. לרשום ביומן את התאריך שבו החלון נסגר.
4. אם ההורים בקופות שונות וצריך להעביר, לעשות את זה לפני גיל חצי שנה, דרך ההורה שרשום בקופה שאליה עוברים.
5. לשמור את אישור הצירוף ואת תאריך תחילת הביטוח. זה המסמך שמוכיח שהצירוף נעשה בתוך החלון.

אם אתם לא בטוחים אם יש בכלל פוליסת בריאות פרטית על אחד ההורים, אפשר להתחיל מהר הביטוח, ולילדים יש גם הר הביטוח לילדים. על ההיגיון של תקופת אכשרה בביטוח בריאות ועל הכפילות שנוצרת בין השב"ן והפוליסה הפרטית בניתוחים כתבנו בנפרד, ומי שבונה כיסוי לכל הבית יכול לקרוא על ביטוח בריאות משפחתי.

ואם אתם מול התנאים הכלליים ולא מצליחים להבין אם החלון אצלכם הוא 60, 90 או 120 יום, או מה בדיוק צריך להגיש כדי שהצירוף ייחשב בתוך הזמן, אנחנו יכולים לעזור לעבור על הסעיפים מול מישהו שכבר קרא אותם. אפשר להשאיר פרטים בטופס.