לכל תלמיד בישראל יש ביטוח תאונות אישיות ב-69 שקל. מתי הוא באמת משלם, ומתי לא

הילד חזר עם יד בגבס, או נפל מהאופניים באמצע החופש הגדול, ואתם בכלל עסוקים בלהרגיע אותו. בשלב כלשהו עולה השאלה אם יש על זה ביטוח. יש, והוא כבר שולם: באישור תשלומי ההורים שחתמתם עליו בתחילת השנה יש שורה של ביטוח תאונות אישיות, והיא השורה היחידה שבית הספר מחויב לגבות. בשנת תשפ"ז דמי הביטוח נקבעו בסך שלא יעלה על 69 שקלים לשנת ביטוח.

אף אחד לא יתקשר להזכיר לכם שהכיסוי הזה קיים, ושהוא עובד גם בשלוש לפנות בוקר בבית, גם בחוף הים באוגוסט, וגם כשלבית הספר אין שום קשר למה שקרה. מצד שני, הוא לא משלם על כל פציעה, ובחלק גדול מהשברים שהחלימו כמו שצריך הוא לא ישלם כלום. שווה להכיר את שני הצדדים לפני שאתם מקדישים ערב שלם לטפסים.

מי קבע את הביטוח הזה, ומה הוא מכסה

סעיף 6(ד1) לחוק לימוד חובה, התש"ט-1949, מחייב את רשות החינוך המקומית לבטח בביטוח תאונות אישיות את כלל התלמידים הזכאים לחינוך חינם שלומדים בתחומה. הרשויות לא בוחרות מבטח כל אחת לעצמה אלא מתקשרות דרך מכרז ארצי של החברה למשק וכלכלה של השלטון המקומי. איילון חברה לביטוח זכתה במכרז לתקופה שבין 1.9.2025 ל-31.8.2028, והיא גם המבטחת שחתומה על הפוליסה לשנת תשפ"ז, לתקופה 1.9.2026 עד 31.8.2027.

ההיקף של הפוליסה הוא מה שהופך אותה לרלוונטית גם כשהתאונה קרתה רחוק מבית הספר. המבטח משלם לתלמיד שנגרם לו היזק גופני בתאונה שאירעה בכל מקום בשטח מדינת ישראל והשטחים המוחזקים, בכל שעה משעות היממה, בין שיש לה קשר לפעילות המוסד החינוכי ובין אם לא. משרד החינוך מנסח את זה פשוט: 24 שעות ביממה, 365 ימים בשנה, גם במהלך חופשות ולרבות החופש הגדול. "תאונה" מוגדרת בפוליסה כאירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני. נזק שנגרם ממחלה בלבד, בלי אירוע תאונתי, לא מכוסה.

שתי הרחבות שכדאי לדעת עליהן: פגיעה בחו"ל מכוסה, כולל תאונת דרכים, אך ורק כשהתלמיד או ההורה נמצאים שם מטעם המוסד החינוכי, הרשות המקומית או משרד החינוך. והורה או בן משפחה שלוקח חלק בלי שכר בפעילות רשמית של בית הספר, למשל כמלווה בטיול או כמשגיח, מכוסה גם הוא, אבל רק בזמן הפעילות ההיא ובקשר אליה.

מתי היא משלמת, ובאיזה סכומים

כל התגמולים נגזרים מסכום הביטוח הבסיסי, שבפוליסת תשפ"ז הוא 336,180 שקלים. אלה הכיסויים:

• נכות קבועה מלאה: סכום הביטוח הבסיסי בתוספת מענק חומרה בשיעור 50% ממנו, כלומר 504,270 שקלים.
• נכות קבועה חלקית: תגמול לפי האחוזים הקבועים לאותה נכות בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956, למעט תקנות 15 ו-16, מחושב מסכום הביטוח הבסיסי. על נכות שדרגתה נמוכה מ-5% לא משולם תגמול. מ-80% ומעלה מתווסף מענק חומרה של 50% מהתגמול.
• נכות זמנית: 178 שקלים ליום, אבל רק בתנאי שלנפגע הייתה נכות זמנית במשך 55 ימים רצופים לפחות, ולא יותר משישה חודשים במצטבר. על כל יום שבו התלמיד היה מאושפז מתווספים 50% לסכום היומי.
• מוות מתאונה: 126,068 שקלים.
• הוצאות רפואיות שהוצאו בפועל ואינן מכוסות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. הכיסוי מוגבל ל-10% מההוצאה בפועל או 10% מהתגמול שהנפגע זכאי לו, לפי הנמוך. טיפולי שיניים וחוות דעת לקביעת אחוזי נכות לא נכללים.
• הוצאות חילוץ בכל אמצעי, כולל מסוקים, עד 248,735 שקלים למקרה ולתקופה לכל התלמידים המבוטחים בפוליסה.

אין כאן תקופת אכשרה, אין השתתפות עצמית, ואף אחד לא יבדוק אם לילד היה מצב רפואי קודם. הדבר היחיד שצריך להמתין לו הוא אותם 55 ימים בנכות זמנית.

כאן נמצאת הנקודה שמפתיעה הורים. שבר ביד שהחלים בגבס תוך שישה שבועות, בלי נכות שנשארה ובלי 55 ימים רצופים של אי כושר, לא יניב מהפוליסה הזאת תשלום. היא נבנתה בשביל פגיעות שנשארות עם הילד, לא בשביל גבס שיורד אחרי חודש וחצי. בפוליסת תאונות אישיות פרטית ההיגיון הפוך: היא משלמת סכום מוגדר לפי טבלת שברים, לכל שבר, גם אם הכול חזר לעצמו. מי שיש לו שתי השכבות יכול לתבוע בשתיהן על אותו אירוע, כי מדובר בשני חוזים נפרדים. מי שאין לו ביטוח פרטי לילדים ששבר אצבע או יד, יכול לבדוק בהר הביטוח אם בכל זאת קיימת פוליסה על שם הילד, ואחר כך לקרוא כמה משלמים על שבר.

מה הפוליסה לא מכסה

המבטח לא מחויב לשלם תגמול בשל תאונה שנגרמה באחד מהמצבים האלה:

• תאונת דרכים בארץ, כמשמעה בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975. תאונת דרכים בחו"ל כן מכוסה כשהתלמיד או ההורה שם מטעם המוסד או הרשות.
• מלחמה, פעולת אויב זר, מעשה איבה, מרד, מעשי חבלה וטרור.
• פעילות צבאית שהנפגע לקח בה חלק ושבגינה הוא זכאי לתגמול על פי דין.
• תאונת עבודה שבגינה הנפגע זכאי לפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי. החריג הזה לא חל על זכאות כמתנדב.
• רשלנות רפואית, או נזק שנגרם כתוצאה ישירה של טיפול רפואי.
• נפגע שגילו בזמן התאונה 14 ומעלה, אם הפגיעה נובעת ישירות מהשתתפותו הפעילה בביצוע עבירה בדרגת פשע.
• רעידת אדמה.

נפילה בהפסקה, מכה במשחק כדורסל, כוויה במטבח בבית או פציעה במשחק כדורגל בשבת אחר הצהריים: כל אלה בתוך הכיסוי. החריג שהורים נתקלים בו הכי הרבה הוא תאונת הדרכים, שמטופלת במסלול אחר לגמרי.

איך מגישים תביעה בפועל

נוהל התביעות בפוליסה קצר. ההורים או האפוטרופוס פונים לחברת הביטוח או לסוכן שמופיע בפוליסה, בטופס תביעה מלא וחתום, ומצרפים את המסמכים הרפואיים שתומכים בתביעה. על פי דרישת המבטח הנפגע מופנה לרופא מטעמו, מעמיד את עצמו לבדיקה וחותם על כתב ויתור על סודיות רפואית לבירור העבר הרפואי. אין מה לחפש אשמים: משרד החינוך כותב במפורש שהכיסוי "אינו כפוף להוכחת אחריות ו/או אשמה של גורם כלשהו ולכן גם אין צורך בהצגת דוח תאונה".

לתשלום יש שעון. במקרה נכות התגמול משולם תוך 30 יום לאחר קביעת אחוזי הנכות, במקרה מוות תוך 30 יום מהגשת תעודת פטירה, ותגמול יומי תוך 30 יום מתחילת תקופת הזכאות, בתנאי שהאסמכתאות הומצאו במועד. בנכות קבועה מוכחת, מלאה או חלקית, המבטח משלם מקדמות או נותן התחייבות כספית שתאפשר לנפגע לקבל טיפול רפואי שהוא זקוק לו בעקבות התאונה, ואחר כך מנכה אותן מהתשלום הסופי. כשהנפגע קטין, התגמול משולם להורים, ואם הוא מתגורר עם הורה אחד, לאותו הורה.

את הפוליסה עצמה אתם לא צריכים לחפש. הנהלת המוסד חייבת למסור להורים את עותקי הפוליסה ואת טופסי הגילוי הנאות, ואם מדובר בעותקים מודפסים, תוך 90 יום מתחילת שנת הלימודים. אפשר גם לבקש עותק מודפס ישירות מהמבטח, והנוסחים של כל השנים מפורסמים באתר משרד החינוך.

ועדת החריגים, הכלי שכמעט אף אחד לא מכיר

בפוליסה מכוננת ועדת חריגים ארצית בת 4 או 7 חברים: נציגי משרד החינוך, נציגי החברה למשק וכלכלה, נציגי נציגות ההורים הארצית ונציג אחד של המבטח. היא מחליטה ברוב דעות, ויש לה שלוש סמכויות שאפשר לפנות אליה בגינן. היא רשאית להגדיל תגמול של נכות חלקית בעד 15%, היא רשאית לקבוע שצלקת אסתטית תזכה את הנפגע בדרגת נכות לפי שיקול דעתה, והיא מוסמכת לאשר מימון חלקי או מלא של חוות דעת רפואית שנדרשה להוכחת הזכאות, מטעמים סוציאליים, גם בדיעבד וגם מראש. חוות דעת רפואית היא בדרך כלל ההוצאה שמרתיעה הורים מלתבוע, ובדיוק עליה אפשר לבקש מימון.

עברו כמה שנים מהתאונה. מאוחר מדי?

בפוליסה אין מועד אחרון להגשת תביעה, ולכן מה שקובע הוא ההתיישנות. שתי הוראות חשובות כאן. סעיף 10 לחוק ההתיישנות, התשי"ח-1958, קובע שבחישוב תקופת ההתיישנות לא יבוא במנין הזמן שבו עדיין לא מלאו לתובע 18 שנה. מכאן שתאונה שקרתה בכיתה ג' לא בהכרח מחוץ לתמונה.

ההוראה השנייה היא מה שחברת הביטוח חייבת להגיד לכם. לפי חוזר בירור ויישוב תביעות של רשות שוק ההון, כל הודעת תשלום, תשלום חלקי, דחייה או המשך בירור ראשונה צריכה לכלול פסקה שבה מצוינת בהבלטה מיוחדת תקופת ההתיישנות, וגם שככלל הגשת התביעה לגוף מוסדי אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, ורק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת אותו. זה בדיוק המקום שבו הורים מפספסים: המתנה של שנה לתשובות מהמבטח לא עוצרת שום שעון. אם אתם מתנהלים מול המבטח, שווה לקרוא גם איך נראים לוחות הזמנים בתביעת תאונות אישיות.

שיניים וחדר מיון: מסלול אחר לגמרי

שני דברים שההורים מחפשים בפוליסה ולא ימצאו בה. הראשון, חבלות שיניים: הפוליסה אינה מכסה טיפול בחבלות שיניים ולא הוצאות רפואיות בגין טיפולי שיניים. מ-1 במרץ 2021 טיפול בחבלת שיניים לילדים ולנוער עד גיל 18 ניתן דרך קופת החולים, וכולל עזרה ראשונה, אבחון, התייעצות, טיפול משמר והרדמה כשההפניה בתוך שישה חודשים מהחבלה.

השני, חדר מיון. תלמיד שנפגע בבית הספר או בפעילות מטעמו והופנה לחדר מיון פטור מתשלום, ובית הספר אמור לתת לכם מראש טופס אישור תאונה. אם שילמתם בלי הטופס, אפשר לבקש מהמזכירות אישור בדיעבד ולהגיש אותו עם הקבלה לקופת החולים.