לפני שאתם מוציאים כרטיס אשראי במכון השמיעה: מה הקופה חייבת לתת לכם בלי השתתפות עצמית

קיבלתם הפניה מרופא אף אוזן גרון, עשיתם בדיקת שמיעה, ומשם נשלחתם למכון להתאמת מכשיר. במכון מראים לכם שלושה דגמים, מסבירים על ערוצים ועל סינון רעשים, ובסוף מופיע מחיר. בנקודה הזאת כמעט כולם שואלים את אותה שאלה: כמה הקופה מחזירה. זו לא בדיוק השאלה שתשנה לכם את הסכום שתשלמו.

חוזר של משרד הבריאות שמסדיר את הנושא לא בנוי כהחזר אחרי רכישה אלא כזכאות למכשיר. ובתוך הזכאות הזאת יש שורה אחת שכדאי להכיר לפני שמוציאים כרטיס אשראי: מכשיר בסיסי שמתאים לצרכים שלכם אמור להינתן בלי השתתפות עצמית בכלל. כל מה שמעל זה הוא בחירה, והמחיר שמוצג לכם במכון הוא ההפרש.

מה החוזר אומר על מכשיר בסיסי בלי השתתפות עצמית

חוזר מנהל הרפואה 11/2017 מחלק את מכשירי השמיעה לשלוש קטגוריות מקצועיות: בסיס, עם 3 עד 5 ערוצים; ביניים, עם 6 עד 10 ערוצים; וגבוה, עם 12 ערוצים לפחות. בקטגוריות הגבוהות יותר נדרשות גם מערכת כיוונית אדפטיבית, אפשרות לדחיסת תדרים וקישוריות אלחוטית.

על התשלום החוזר כותב כך: "למבוטח תינתן אפשרות לבחור מכשיר בסיסי, המתאים לצרכיו, ללא השתתפות עצמית". ואם בחרתם דגם אחר, "המבוטח ישלם את מחיר המכשיר בהפחתת הזכאות למימון בסך 3,494 ש"ח (נכון למועד הוצאת החוזר) למכשיר (מכשיר לכל אוזן)". יש שם גם הבהרה הפוכה: אם המכשיר עולה פחות מהסכום הזה, הוא יינתן בלי השתתפות עצמית.

כלומר הקופה מביאה סכום קבוע לכל אוזן, ואתם משלימים את הפער עד מחיר הדגם שבחרתם. הסכום בחוזר ההוא נקבע באפריל 2017 והוא מתעדכן עם השנים, ולכן המספר המדויק להיום נמצא אצל הקופה ולא בחוזר. לבני 51 עד 64 נקבע מסלול תקצוב נפרד: בחוזר המנהל הכללי על הרחבת סל הבריאות לשנת 2020 הועלה התקצוב לגילים האלה מ-1,087 ש"ח ל-3,000 ש"ח לכל אוזן, אחת ל-3.5 שנים, בתוקף מ-1 באפריל 2020.

החוזר גם מחייב את הקופה לפרסם למבוטחים מידע מלא, ברור ועדכני על ההליך, על מכוני השמיעה, על המכשירים, על מחיריהם ועל גובה ההשתתפות העצמית. זה אומר שאפשר לבקש את טבלת המחירים וההשתתפויות לפני שמחליטים, ולא להסתמך על מה שנאמר בעל פה בחדר ההתאמה.

ההמלצה של קלינאית התקשורת לא מחייבת אותכם

במכון מקבלים המלצה מקצועית על קטגוריית המכשיר, על אוזן אחת או על שתיהן, ועל מאפיינים נוספים. החוזר קובע במפורש ש"ההמלצה המקצועית לעניין קטגוריית המכשירים אינה מחייבת את המבוטח והוא רשאי לרכוש מכשירים מקטגוריה גבוהה או נמוכה יותר או תצורה אחרת המתאימה לצרכי שמיעתו ללא הצורך באישור נוסף".

ההחלטה היא שלכם, והדרך הפשוטה להחליט היא לחשוב על השעות שבהן אתם באמת מתקשים לשמוע. למי שיושב בחדר פתוח, בישיבות עם כמה דוברים או במסעדות, ההבדל בין קטגוריה בסיסית לגבוהה מורגש דווקא ברעש רקע. למי שרוב היום בבית, בשיחה אחד על אחד ומול הטלוויזיה, הפער הזה קטן בהרבה, ולפעמים אפשר לנסות את הדגם הבסיסי קודם.

תקופת הניסיון, והצ'ק הדחוי שלא תמיד מסבירים

המכשירים נמסרים לתקופת ניסיון שנקבעת בהסכם של הקופה עם הספקים, אך על פי החוזר היא לא תפחת מחודש. בתוך התקופה הזאת מגיעים למכון לכיוונים ולהסברים, ואפשר לחזור לבדיקה נוספת ולחוות דעת שנייה במכון האודיולוגי שבדק אתכם בהתחלה.

כנגד המכשירים מפקידים המחאה דחויה בגובה ההשתתפות העצמית, ותאריך ההמחאה הוא 30 יום אחרי תום תקופת הניסיון. מי שמחזיר את המכשירים עד תום התקופה לא מחויב בתשלום בגין הניסיון, ויכול לקבל מכשירים אחרים או לפנות למכון אחר שבהסכם. מי שלא החזיר תוך 30 יום מתום הניסיון, ההמחאה תמומש, ולפי לשון החוזר רואים אותו כמי שהמכשירים סופקו לשביעות רצונו. שווה לסמן את התאריך הזה ביומן באותו יום שמקבלים את המכשיר.

התאריכים שמפילים אנשים: תוקף ההפניה ותוקף הבדיקה

כאן כל קופה עובדת לפי לוח זמנים משלה, וזה המקום שבו אנשים מגלים שהם צריכים לחזור לרופא.

• כללית: בעמוד הזכויות שלה כתוב שהזכאות היא למכשיר לכל אוזן אחת ל-3.5 שנים, שהפניית רופא אף אוזן גרון בתוקף 6 חודשים, שבדיקת השמיעה להתאמה נעשית במכון מוסמך ובתוקף 6 חודשים, ושאחרי האישור נשלחת הודעת SMS והאישור בתוקף 8 חודשים. ללא עלות נכללים גם כיווני ההתאמה, חפיסת שש סוללות חדשות, והתאמה ואספקה של אוזנייה.
• מכבי: בעמוד שלה כתוב שההפניה הראשונית לבדיקת שמיעה היא מרופא אף אוזן גרון, ושהבדיקה צריכה להתבצע עד 18 חודשים לפני רכישת המכשיר. לשיקום השמיעה נדרשת הפניה נוספת, והרכישה תתבצע עד 12 חודשים מתאריך הוצאתה. הרכישה היא רק במכונים שבהסכם, ולמכון מגיעים עם כרטיס מכבי ותעודה מזהה.

אם הבדיקה שלכם בתיק היא משנה וחצי אחורה או שההפניה התיישנה, זה בדיוק מה שיעצור את הרכישה ביום שבחרתם דגם. אגב, ביקור אצל רופא אף אוזן גרון הוא גם אחד הסעיפים שמוחזרים בביטוחי הבריאות האמבולטוריים, כך שההפניה עצמה לא חייבת להיות ההוצאה.

אחרי שהמכשיר אצלכם: אימוני שמיעה, תיקונים והחלפה מוקדמת

שלושה דברים שכלולים ולא תמיד מוצעים מעצמם:

• אימוני שמיעה. הקופה תאפשר סדרה של עד ארבעה מפגשים עם קלינאי תקשורת, לפי סעיף 32(ג)(3) לתוספת השנייה לחוק, והם כוללים תרגול של השימוש במכשיר עצמו.
• תיקונים. ההסדר של הקופה כולל אחריות של הספק לתיקונים ולהחלפת מכשירים פגומים, לרבות תיקונים שנדרשים עקב בלאי סביר, למשך תקופת המכרז או 3.5 שנים מהרכישה, לפי המאוחר מביניהם, ובלי השתתפות עצמית. מי שמפקיד מכשיר לתיקון יכול לקבל מכשיר חלופי מאחורי האוזן בטכנולוגיה בסיסית.
• החלפה לפני הזמן. אם מצב השמיעה השתנה כך שהמכשיר לא יכול לשרת אתכם באופן סביר ואי אפשר להחזיר אותו לתפקוד סביר בדרך אחרת, הקופה תחליף אותו גם לפני שחלפו 3.5 שנים.

מי שמרותק לביתו או נמצא באשפוז ממושך זכאי לקבל את השירותים ואת המכשירים במקום הימצאו, ולא חייב להגיע למכון.

ילדים: מחזור אחר ותשלומים אחרים

אצל ילדים הלוח שונה לגמרי. בעמוד של מכבי לילדים עד גיל 18 כתוב שלגילי 0 עד 6 ניתנים מכשיר שמיעה ומערכת מיקרופון אחת לשלוש שנים, ולגילי 6 עד 18 אחת לארבע שנים. בדיקת השמיעה היא בהשתתפות עצמית רבעונית של 41 ש"ח, סוללות ואוזניות אינן כלולות, ולגילי 0 עד 6 נדרש טופס 17 למרכזי שיקום השמיעה שבהסכם. תקופת הניסיון היא בדרך כלל חודש עד חודשיים, משאירים פיקדון בגובה עלות המכשיר ומגיעים לשני מפגשי כיוונים לפחות.

מערכת המיקרופון המרוחק, שעוזרת בכיתה ובגן, ניתנת לפי אותו עמוד רק למי שיש לו שתל שמיעה או שכבר מימש את הזכאות למכשיר השמיעה.

מה כן כדאי לבדוק בשב"ן ובפוליסה הפרטית

כאן קל להתבלבל בין שני דברים שנשמעים אותו דבר. "מכשיר שמיעה" הוא מה שתיארנו עד כאן, מתוך הסל. "אביזרי עזר לשמיעה" זה משהו אחר: מגבר אישי, מערכת הגברה לטלוויזיה, טלפון מוגבר, מערכת התראה לפעמון הדלת, שעון מעורר, דיבורית ומערכת הגברה אישית.

במכבי, למשל, האביזרים האלה הם שירות של השב"ן ולא של הסל הבסיסי: אביזר אחד פעם בשתי שנים קלנדריות, כשבמכבי שלי ובמכבי זהב מכבי משלמת לספק 83% מההוצאה בפועל עד תקרה של 1,796 ש"ח, לפי הנמוך מביניהם, ובמכבי כסף 33% עד 714 ש"ח. אביזר שנרכש באופן פרטי, בארץ או בחו"ל, לא מוחזר, ובזהב ובשלי נדרשים 12 חודשי ותק בתוכנית. בעמוד הזה גם מצוין שהשירות לא ניתן במסגרת השב"ן למי שזכאי לטיפול או להשתתפות מכוח חוקים אחרים, כמו נפגעי פעולות איבה, נכי משרד הביטחון מ-20% ומעלה או נפגעי תאונות דרכים, ובמקרים כאלה צריך מכתב מרופא שמאשר שהצורך לא נובע מאותה פגיעה מוכרת.

בפוליסות הבריאות הפרטיות, הסעיף שיכול להיות רלוונטי הוא זה שעוסק באביזרים רפואיים ושיקומיים, והוא שונה מפוליסה לפוליסה ובין דורות של פוליסות. למי שקנה פוליסה לפני עשר שנים ולא פתח אותה מאז, זה בדיוק הסוג של סעיף ששווה לבדוק דווקא כשיש הוצאה קונקרטית על השולחן. למי שהמכשיר שלו יוצא בלי השתתפות עצמית מהסל, אין בכלל מה לחפש בפוליסה.

ואם לקצר את הכל לשתי שאלות שכדאי לשאול במכון לפני שמחליטים: מה הדגם הבסיסי שאני יכול לקבל בלי השתתפות עצמית, ומה ההפרש בדיוק מול הדגם שהמלצתם עליו. אם אתם לא בטוחים מה הפוליסה הפרטית או השב"ן שלכם מוסיפים, אפשר להשאיר פרטים ונעזור לכם לבדוק מה קיים אצלכם לפני הרכישה.