הביטוח הקבוצתי לא חודש, או שעזבתם את העבודה: המכתב שפותח חלון למעבר בלי הצהרת בריאות

המכתב מגיע בלי הכנה. פעם אחת כתוב בו שהפוליסה הקבוצתית הסתיימה ולא חודשה, ופעם אחרת שחברותכם אצל בעל הפוליסה פסקה. בדרך כלל זה קורה אחרי שעזבתם מקום עבודה, אחרי שוועד או ארגון לא סגר הסכם חידוש, או אחרי גירושין שבהם בן או בת הזוג היו המבוטח הראשי. בפסקה שבסוף המכתב מסתתרת זכות שאי אפשר לקנות בכסף: לעבור לפוליסה פרטית באותה חברת ביטוח בלי למלא הצהרת בריאות, עם הוותק שנשמר מהיום שהצטרפתם לקבוצתי. לזכות הזאת יש תאריך תפוגה, והוא מתחיל לרוץ מהמכתב עצמו.

וזה קורה להמון אנשים. מבקר המדינה בדק את שוק ביטוחי הבריאות המסחריים והביא נתונים של רשות שוק ההון לשנת 2018: כ-2 מיליון מבוטחים בפוליסות בריאות קבוצתיות, מול כ-2.4 מיליון בפוליסות פרט. באותו דוח כתוב גם שהסכם קבוצתי נחתם בדרך כלל לשלוש עד חמש שנים, שאף אחד לא מבטיח חידוש בסוף התקופה, ושרוב הפוליסות הקבוצתיות מחייבות את חברת הביטוח לאפשר המשכיות לפוליסת פרט.

מה בדיוק עובר איתכם

הסעיף הזה נקרא בפוליסות "המשכיות" או "המשך הביטוח", והוא אומר שאתם רשאים לרכוש אצל אותו מבטח ביטוח בריאות פרטי עם כיסויים דומים לאלה שהיו לכם, או פחותים מהם, ברצף ביטוחי. שימו לב לנוסח: דומים, לא בהכרח זהים. בפוליסה הקבוצתית של חברי לשכת עורכי הדין בהראל כתוב במפורש שההצטרפות לפוליסה הפרטית תהיה בלי הצהרת בריאות ובלי חיתום, בגין פרקי כיסוי חופפים, ושמותר לכם לבחור פוליסה פרטית עם כיסויים פחותים מאלה שהיו בקבוצתי.

הדבר השני שעובר איתכם הוא התאריך. אותה פוליסה קובעת שלצורך חריג מצב רפואי קודם ותקופת אכשרה, תאריך הכניסה לפוליסה הפרטית נחשב ליום שבו הצטרפתם להסכם הקבוצתי או לביטוח שקדם לו, המוקדם מביניהם, וזאת לגבי הכיסויים והסכומים החופפים. בפוליסה הקבוצתית של חברי הסתדרות המורים בהראל יש הסדר דומה, עם תוספת: תחילת תקופת הביטוח בפוליסה הפרטית היא למפרע מיום הפסקת הביטוח, כך שלא נוצר חור של חודש או חודשיים בלי כיסוי.

השעון מתחיל מהמכתב, לא מהיום שהפוליסה נגמרה

כאן נופלים אנשים. המועד נמדד מהודעת המבטח, ולכן מכתב שנשאר סגור הוא זכות שנשרפת.

• חובת ההודעה של החברה. לפי התקנות, כפי שהן משוכתבות בתוך הפוליסה הקבוצתית של לשכת עורכי הדין, כשהפוליסה הסתיימה ולא חודשה המבטח מוסר לכל מבוטח הודעה בכתב על סיום הביטוח לא יאוחר מ-30 יום ממועד סיום תקופת הביטוח, ומציין בה את זכות ההמשכיות לפוליסת פרט ואת הזכות להנחה בדמי הביטוח, ככל שהזכויות האלה קיימות.
• החלון שלכם. באותה פוליסה כתוב שעליכם להודיע למבטח בכתב על הרצון לעבור לפוליסה הפרטית תוך 60 יום מהמועד שבו הוא הודיע לכם על סיום הביטוח.
• בפוליסות אחרות החלון רחב יותר. בפוליסה של הסתדרות המורים המבטח מציע את המעבר לפוליסה פרטית בתוך 90 יום ממועד ההודעה, וכך גם כשהחברות אצל בעל הפוליסה מסתיימת.
• כשעזבתם את מקום העבודה. במקרה שהקשר בינכם לבין בעל הפוליסה נפסק, ההודעה בכתב נמסרת בתוך 30 יום מהיום שנודע למבטח על כך, ולכל המאוחר בתוך 90 יום מהפסקת הקשר.

בפועל זה אומר דבר אחד. אם עזבתם עבודה בחודש האחרון ולא הגיע אליכם כלום בדואר או במייל, תרימו טלפון לחברה ותשאלו מתי נשלחה ההודעה ומה התאריך האחרון להגיב. בקשו את התשובה בכתב.

ההנחה שאמורה להיות כתובה במכתב

התקנות מחייבות את החברה לציין בהודעה גם את הזכות להנחה בדמי הביטוח, וזה לא ניסוח ריק. בפוליסה של הסתדרות המורים נקבע ששיעור ההנחה בפוליסה הפרטית הוא 25% לכל חיי הפוליסה, מהתעריף שיהיה בתוקף אצל המבטח לכלל האוכלוסייה במועד הרכישה, כשהתעריף נקבע לפי הגיל שלכם באותו מועד. ההנחה הזאת חלה שם בשלושה מצבים: סיום ההסכם, סיום החברות אצל בעל הפוליסה, וגירושין שבעקבותיהם בוטל הביטוח של בן או בת הזוג. הסעיף גם מחייב את המבטח להסביר במכתב, בצורה ברורה, גם את הרצף וגם את ההנחה. אם ההנחה לא הוזכרה בשיחה, שווה לשאול עליה ישירות.

מה לא עובר איתכם

המעבר שומר על הוותק, לא על המחיר ולא על רשימת הכיסויים.

• המחיר. בפוליסה של לשכת עורכי הדין יש סעיף שאומר את זה בלי כחל ושרק: ייתכן שהמעבר לפוליסה הפרטית יהיה כרוך בהעלאה משמעותית של דמי הביטוח החודשיים. בדוח המבקר מצוין שפרמיה קבוצתית נמוכה בדרך כלל מפרמיית פרט, ושאין הבטחה שהיא תישמר גם לאחר חידוש.
• החרגות שהיו לכם. מי שעבר חיתום רפואי בכניסה לקבוצתי והוטלו עליו החרגות שלא בוטלו, יגלה שההחרגות חלות גם על הכיסויים החופפים בפוליסת הפרט.
• כל תוספת מעל מה שהיה. אם אתם מוסיפים כיסוי או סכום ביטוח שלא היה לכם בקבוצתי, תתבקשו למלא הצהרת בריאות על התוספת הזאת. על למה כל כך חשוב למלא אותה במדויק כתבנו בתביעה שנדחתה בגלל אי גילוי.
• מי שביטל לבד. בפוליסה של הסתדרות המורים כתוב שמבוטח שביטל את הפוליסה מיוזמתו לא זכאי לתנאי ההמשכיות. ביטול מרצון וסיום הסכם הם שני דברים שונים לגמרי.
• הגבייה. המשך הביטוח מותנה בכך שתסדירו את דמי הביטוח ישירות מול חברת הביטוח, ולא דרך המשכורת או דרך הארגון.

עזבתם את העבודה: עד מתי אתם עוד מכוסים

בפוליסה הקבוצתית תוקף הביטוח נפסק במוקדם מבין שלושה מועדים: תום תקופת ההסכם, ביטול בכתב מצדכם, או מועד הפסקת החברות שלכם אצל בעל הפוליסה. במקרה השלישי הביטוח מסתיים גם לגבי בני המשפחה שבוטחו דרככם, וזאת נקודה שהורים נוטים לפספס.

יש כאן גם הקלה. אותה פוליסה מצטטת את התקנות: כשהקשר בין המבוטח לבעל הפוליסה נפסק, הביטוח יבוטל לגבי אותו מבוטח לכל היותר בתוך 90 יום ממועד ביטול הקשר, ואם בעל הפוליסה הוא מעביד, המבטח רשאי שלא לבטל את הביטוח עד תום תקופת הביטוח הנקובה בפוליסה, בכפוף להסכמת המבוטח. כלומר ייתכן שאתם עוד מכוסים שבועות אחרי היום האחרון בעבודה, ולפעמים אפשר להישאר בקבוצתי עד סוף התקופה. שווה לשאול את החברה איזו מהאפשרויות חלה עליכם, כי התשובה משנה גם את מועד ההחלטה וגם את המחיר.

הכפילות שמותרת דווקא במעבר הזה

חוזר ביטוח 2022-1-9 של רשות שוק ההון אסר על מכירת כפל ביטוח במוצרי בריאות פרט מסוג שיפוי, כלומר כיסויים שמחזירים הוצאות בפועל. לכלל הזה יש חריג מפורש: האיסור לא חל כשמבוטח בפוליסה קבוצתית מבקש לעבור בהמשכיות לפוליסת פרט. במקרה כזה הגורם המשווק מסביר שיש כפילות מול פוליסה אחרת שברשותכם, ומחתים אתכם על טופס נפרד שבו אתם מאשרים שאתם מודעים לה.

לכן שווה לעשות את החשבון לפני החתימה. אם יש לכם ממילא פוליסת ניתוחים פרטית, או שאתם חברים בשב"ן של הקופה, בדקו אילו פרקים בקבוצתי שהסתיים חופפים למה שכבר יש לכם. הזכות לרצף לא מחייבת אתכם לקחת את החבילה המלאה, ומותר לעבור לכיסויים פחותים.

למי המעבר הזה שווה

התשובה תלויה בתיק הרפואי שלכם, ויש כאן שני מצבים שונים לגמרי.

• למי שיש היסטוריה רפואית. טיפול שמתנהל עכשיו, תרופה קבועה, ניתוח שעבר, אבחנה שמופיעה בתיק. במצב כזה הרצף הביטוחי הוא בדיוק הדבר שלא תוכלו לקנות שוב בשוק הפרטי, כי שם יש חיתום. גם אם הפרמיה מכאן והלאה גבוהה יותר, זה מה שעומד על הפרק.
• למי שבריא לגמרי וצעיר. כאן שווה לבדוק גם מה מציע השוק מחוץ לחברה הזאת, ולהשוות את הפרמיה ואת הכיסויים לפוליסת פרט רגילה עם חיתום. אפשר לעשות את ההשוואה בתוך החלון, כל עוד לא מפספסים את התאריך.

מה לעשות בשבוע הקרוב

1. לחפש את ההודעה. דואר, מייל, האזור האישי באתר החברה. לרשום את התאריך שמופיע עליה.
2. לבדוק מה בכלל היה לכם בקבוצתי: אילו פרקים, אילו סכומים, מאיזה תאריך אתם מבוטחים. אם אין לכם את הפוליסה, אפשר להתחיל מהר הביטוח.
3. לשאול את החברה בכתב שלוש שאלות: מהו התאריך האחרון להגיב, לאיזו פוליסת פרט מעבירים אותי, ומה שיעור ההנחה שמגיע לי.
4. להצליב מול מה שיש לכם ממילא, כולל שב"ן וכיסוי אמבולטורי, ולהחליט אם לוקחים הכול או חלק.
5. לענות בכתב בתוך החלון, גם אם ההחלטה היא לקחת כיסוי מצומצם. תשובה בטלפון בלבד קשה להוכיח אחר כך.

רקע נוסף על הסדרים קבוצתיים אפשר לקרוא בביטוח קולקטיב, ועל מה מכיל ביטוח בריאות פרטי בביטוח בריאות.

ואם קיבלתם מכתב כזה ואתם לא מצליחים להבין איזה פרק עובר, מה חופף למה שכבר יש לכם ועד איזה תאריך אפשר להגיב, אנחנו יכולים לעזור לעבור על ההודעה ועל הפוליסה הקבוצתית ולהשוות מול מה שמוצע לכם. אפשר להשאיר פרטים בטופס.