כיסוי לאובדן כושר עבודה גם בפנסיה וגם בפוליסה פרטית: מתי החברה מקזזת, ומתי היא מחזירה פרמיות שבע שנים אחורה

אתם מסתכלים על דוח מהמסלקה הפנסיונית, או על דף פרטי ביטוח שהגיע בדואר, ורואים שני דברים באותו מסך. בקרן הפנסיה יש כיסוי לנכות, ובמקביל רצה פוליסה פרטית לאובדן כושר עבודה שנפתחה לפני שמונה שנים ומחויבת כל חודש בכרטיס. המחשבה הראשונה הגיונית לגמרי: שני כיסויים, אז אם יקרה משהו יגיעו שני תשלומים.

זה לא עובד כך, וזאת לא פרשנות של חברת ביטוח. יש חוזר של רשות שוק ההון שקובע את מבנה הכיסוי הזה, ובתוכו שני סעיפים שמחליטים מה קורה כשיש לכם יותר מכיסוי אחד. האחד מרשה לחברה לקזז, והשני מחייב אותה להחזיר פרמיות שבע שנים אחורה, בתנאי אחד שקל לפספס.

מאיפה נגזר הסכום שתקבלו

החוזר נקרא "קווים מנחים לעניין תכנית לביטוח מפני אבדן כושר עבודה", הוא פורסם ב-29 בספטמבר 2016, ותחילתו ב-1 במאי 2017. הוא חל על תכניות שמשווקות מאז, ועל חידוש או הארכה של פוליסות קבוצתיות מאותו מועד. פוליסה אישית שנמכרה לפני כן לא נכתבה לפי הכללים האלה, ולכן השלב הראשון הוא להסתכל בתאריך שבדף פרטי הביטוח ולא להניח.

בתכנית שעונה לחוזר, הפיצוי החודשי הוא מכפלה של שיעור הפיצוי שנרכש בממוצע השכר המבוטח בפוליסה, כשהפיצוי הראשון לא יעלה על 75% מאותו ממוצע. אצל מי שהפוליסה שלו במעמד עצמאי המגבלה היא 75% מממוצע ההכנסה מעבודה בשנים עשר החודשים שקדמו למקרה. למי שבמעמד שכיר, הממוצע נלקח מהשנים עשר החודשים או משלושת החודשים שקדמו למקרה, לפי הגבוה. תקרת השכר המבוטח היא 80,000 שקל, צמודה למדד המחירים לצרכן לחודש מאי 2017.

מקרה הביטוח עצמו מוגדר כשלילת כושר העבודה, זמנית או קבועה, בשיעור של 75% לפחות, לעסוק בעיסוק שבו עסקתם עד המחלה או התאונה, וכך שנבצר מכם לעסוק בכל עיסוק סביר אחר שתואם את הניסיון, ההשכלה וההכשרה שלכם. "לפני קרות מקרה הביטוח" נמדד כתקופה של שלוש שנים. תגמולי הביטוח משולמים מתום שלושה חודשים ממקרה הביטוח, ואם נקבעה בפוליסה תקופת המתנה למצב רפואי מסוים, לגביו בלבד היא שישה חודשים.

הקיזוז: למה שני כיסויים לא מצטרפים ל-150%

הכול תלוי כאן בשורת הגדרה אחת. "מבטחים אחרים" מוגדרים בחוזר כקרן פנסיה או חברת ביטוח אחרת שאינה החברה שבה מנוהלת הפוליסה. במילים אחרות, קרן הפנסיה שלכם היא מבטח אחר לכל דבר, בדיוק כמו פוליסה בחברה מתחרה.

ואז קובע הסעיף: אם ביטחתם את עצמכם נגד אובדן כושר עבודה גם אצל מבטחים אחרים, וסך הפיצוי החודשי שמשולם לכם בשל אותו מקרה ביטוח מהמבטחים האחרים ומהפוליסה עולה על 100% מממוצע השכר שלכם מכל מקור הכנסה, החברה רשאית לקזז את הפיצוי שהיא משלמת, כך שהסך מהפוליסה ומהמבטחים האחרים יחד לא יפחת מ-100%. הגבול הוא השכר, לא מספר הפוליסות שיש לכם ביד.

אותו היגיון חל על תשלום מגורם ממשלתי. אם משולם לכם פיצוי חודשי מהמוסד לביטוח לאומי לפי פרק תאונות עבודה, או ממשרד הביטחון לפי חוקי הנכים והתגמולים, וביחד עם הפוליסה אתם עוברים 100% מממוצע השכר מכל מקור הכנסה, החברה רשאית לקזז עד לרמה הזאת.

לפני שמניחים שלא יישאר כלום, יש בחוזר שלוש שורות ששומרות עליכם. הפיצוי החודשי לא יפחת בכל מקרה מ-30% מהסכום שאתם זכאים לו לפי תנאי הפוליסה. מגבלת הקיזוז לא חלה על מרכיב השחרור מפרמיה ומהפקדות, שממשיך להשתלם לפי תנאי הפוליסה, וזה כסף אמיתי בשנים שבהן אתם לא מפקידים בעצמכם. ואם התשלום מהמבטח האחר או מהגורם הממשלתי פחת או הופסק, והודעתם לחברה או שנודע לה על כך, היא מעדכנת את הסכום המקוזז מיום ההפחתה או ההפסקה.

החזר הפרמיות, והשורה שקל לפספס

החוזר לא מתעלם ממי ששילם על כיסוי שלא ישולם לו, אבל התנאי שהוא קובע מפתיע. קרה מקרה הביטוח וסכום הפיצוי שאתם זכאים לו נמוך מסכום הפיצוי שנרכש בפוליסה, החברה תחזיר לכם את עודף הפרמיות ששולמו בעד כיסוי אובדן כושר עבודה בשבע השנים שקדמו למקרה.

"עודף הפרמיות" הוא ההפרש בין הפרמיה ששולמה בפועל כל חודש לבין הפרמיה שהייתה צריכה להיות משולמת עבור הפיצוי שלו אתם באמת זכאים. הסכום מוצמד למדד מיום תשלום כל פרמיה ועד יום ההחזר. החברה רשאית לדרוש תלושי שכר, דוחות לרשויות המס או מסמך אחר שמעיד על הזכאות. ואם הכיסוי נרכש אגב חיסכון פנסיוני, ההחזר מופקד למוצר החיסכון הפנסיוני ולא נכנס לחשבון הבנק.

והשורה שקל לפספס: לא קרה מקרה הביטוח, אין החזר פרמיה לפי הסעיף הזה. ההחזר הוא תיקון בדיעבד למי שתבע וגילה שביטח יותר ממה שמותר לשלם לו. מי שבריא, עובד, ומשלם כבר שנים על כיסוי שלא יוכל לממש, לא מקבל שבע שנים אחורה רק משום שגילה את זה עכשיו. את המצב הזה מתקנים קדימה.

מה אמור היה לקרות כבר במכירה

יש חוזר נפרד שמסדיר את השיווק, והוא חד מאוד. לפני מכירת תכנית לאובדן כושר עבודה, הגוף המוסדי או מי שמוכר בשמו צריך לברר אם קיים לכם כיסוי ביטוחי קיים, לכל הפחות באמצעות בקשת מידע חד פעמית למסלקה הפנסיונית, וגם לברר פרטים על ההכנסה שלכם. ההגדרה של "כיסוי ביטוחי קיים" שם כוללת גם כיסוי לסיכוני נכות בקופת גמל, ולא רק פוליסה פרטית.

חוזה ביטוח כזה אפשר לכרות רק אם נמצא שיש לכם הכנסה מעבודה, ושההכנסה הזאת אינה מבוטחת בכיסוי קיים. מותר לבטח הכנסה שאינה מבוטחת במלואה, ובלבד ששיעור הכיסוי בחוזה החדש ובתכניות הקיימות יחד לא יעלה על 75% מההכנסה. ואם מתברר שהתכנית נמכרה בגין הכנסה מעבודה שכבר מבוטחת בכיסוי קיים, החוזר מורה לפעול לביטול התכנית.

בתכנית שנמכרת אגב קופת גמל נוספת מגבלה על העלות: סך העלות המצטברת של כל הכיסויים הביטוחיים במסגרת הקופה לא תעלה על 35% מסך ההפקדות למרכיב התגמולים עד אותו מועד. ההוראות האלה חלות על תכניות שמשווקות ממועד התחילה ואילך. פוליסה שנמכרה לפני כן לא נמכרה תחת הכללים האלה, וזה לא הופך אותה למבוטלת, אבל זה מסביר איך הגעתם לשני כיסויים על אותו שכר.

מה כן מוסיף משהו מעל קרן הפנסיה

לאותו חוזר יש סעיף שנקרא "מטריה לקרן פנסיה", והוא מתיר למבטח להציע לעמיתים בקרן הרחבות לכיסוי הנכות. התנאי המרכזי הוא שההרחבות ישלימו את כיסוי הנכות הקיים לעמית בקרן, בהתאמה לשכר המבוטח בקרן. זה ההבדל מפוליסה נפרדת שרצה במקביל: במטריה הכיסוי נבנה מעל מה שכבר יש, ולא לידו.

שתי ההרחבות שהחוזר מפרט הן הגדרת עיסוק ספציפי, וביטול תקופת אכשרה. השנייה מכוונת למי שנמצא בתקופת אכשרה בקרן: קרה מקרה ביטוח והעמית אינו זכאי לתגמולים מהקרן מפני שהוא בתוך תקופת האכשרה, ישולמו לו התגמולים בתנאים ובסכומים שהיה זכאי לקבל מהקרן אלמלא כן. היא מוצעת רק למי שתקופת האכשרה מתקיימת לגביו, ובתום התקופה היא מתבטלת אוטומטית ומיידית. היא גם לא כוללת החרגות רפואיות, אף שייתכן שתיכלל בה תוספת רפואית לפי כללי החיתום של החברה.

על הרחבת עיסוק ספציפי חוזר השיווק דורש דבר שכדאי לדרוש בחזרה: מי שמוכר תכנית הכוללת אותה צריך לפרט לכם אילו אירועים ביטוחיים מצריכים את הכיסוי הזה, ולאילו עיסוקים תופנו באותם אירועים לפי הנתונים שלכם ביום המכירה, אם לא תרכשו אותו. זאת שאלה שאפשר לשאול בשיחה ולבקש תשובה בכתב.

למי זה בוער ולמי פחות

למי שמפקיד לקרן פנסיה דרך המעסיק ומחזיק גם פוליסה פרטית על אותו שכר, זאת בדיקה של חצי שעה שיכולה לשנות הוראת קבע לשנים קדימה. למי שהשכר עלה משמעותית מאז שרכש את הפוליסה, התמונה עשויה להיות הפוכה: ייתכן ששני הכיסויים יחד עדיין נמצאים מתחת ל-75% מההכנסה, ואין כאן כפל בכלל אלא השלמה.

למי שהוא גם שכיר וגם עצמאי, או שהחליף מעמד בשנים האחרונות, שווה לבדוק על איזו הכנסה נשען כל כיסוי, כי המגבלה נמדדת מול ההכנסה מעבודה ולא מול מה שרשום בפוליסה משנת הפתיחה. למי שלא עובד כרגע יש הסדר נפרד בחוזר: מי שלא עבד במועד מקרה הביטוח תקופה שאינה עולה על 12 חודשים, או שמצוי בהסדר ריסק זמני, נמדד לפי השכר בחודשים שקדמו להפסקת העבודה. מעבר לתקופה הזאת הפיצוי מחושב לפי אותו שכר או לפי שכר מינימום, לפי הנמוך. באותו מצב קיימת הזכות לפנות לחברה ולבקש להפחית את הפרמיה בשיעור המתאים, והחברה צריכה להציע נספח ברות ביטוח ולהבהיר בכתב מה המשמעות של אי רכישתו.

ולמי שהעיסוק שלו כולל סיכון של תאונת עבודה, הקיזוז חל גם מול תשלום מביטוח לאומי, ולכן התמונה המלאה היא לא רק הפוליסות אלא גם מה שמגיע מהמוסד וקצבת הנכות מקרן הפנסיה.

אל תנחשו מה יש לכם ביד. בקשת מידע מהמסלקה הפנסיונית מראה אילו כיסויים רשומים על שמכם, ובדף פרטי הביטוח של כל פוליסה כתובים שיעור הפיצוי, השכר המבוטח, הגדרת מקרה הביטוח, תקופת ההמתנה ומרכיב השחרור. אין תשובה אחת שנכונה לכולם, ואין מספר שאפשר להגיד בלי להסתכל בשני המסמכים האלה. אפשר לבדוק מה קיים לפני שמבטלים או מקטינים משהו, ואם בא לכם שמישהו יעבור על זה איתכם, אנחנו כאן בשביל זה.