דחו לכם תביעה בטענת "אי גילוי"? יש מצבים שבהם זה אסור

הגשתם תביעה לחברת הביטוח, חיכיתם כמה שבועות, ואז הגיע מכתב שאומר שהתביעה נדחית כי לא גיליתם משהו כשהצטרפתם לביטוח. לפעמים כתוב שם "אי גילוי", לפעמים "מצב רפואי קודם", ולפעמים שתי המילים ביחד. ואז מתחיל ניסיון להיזכר מה בדיוק סימנתם בהצהרת הבריאות לפני שבע שנים, ובדרך כלל לא זוכרים.

מה שפחות מוכר: יש רשימה סגורה של מצבים שבהם חברת הביטוח לא רשאית לדחות תביעה בטענת אי גילוי. הרשימה הזאת לא מופיעה בפוליסה. היא נמצאת בחוזר של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, ולידה כמה סעיפים בחוק חוזה הביטוח שמצמצמים את מה שהחברה יכולה לעשות גם כשהיא צודקת בעובדות. אם המקרה שלכם נופל לתוך אחד מהם, הדחייה לא עומדת כמו שהיא.

ארבעה מצבים שבהם אסור לדחות בטענת אי גילוי

חוזר בירור ויישוב תביעות של רשות שוק ההון קובע שגוף מוסדי, למעט חברה מנהלת של קרן פנסיה, לא ידחה תביעה בטענת אי גילוי בארבעה מצבים:

• לא שאלו אותכם על זה במפורש, אבל כן שאלו על משהו קרוב. אם לא הוצגה שאלה מפורשת על המצב הרפואי שבגללו נדחית התביעה, אבל נשאלתם על סוג מחלות או על מצבים רפואיים שהוא קשור אליהם, והשבתם בחיוב או מסרתם מידע שנוגע אליהם.
• שאלה שנשארה בלי תשובה. אם לא השבתם על שאלה שנשאלתם לגבי אותו מצב רפואי, באופן מלא או חלקי, כולל מצב שבו פשוט לא מולאה תשובה בשאלון. שאלה ריקה היא לא הסתרה.
• בתביעת סיעוד, הטענה לגבי המצב הקוגניטיבי. אם במועד הצירוף לביטוח היו בידי המבטח אינדיקציות למצב קוגניטיבי לקוי, שעל בסיסן היה עליו לבדוק את המצב הקוגניטיבי לפני הצירוף.
• המידע הרפואי לא נמסר על ידי המבוטח עצמו. החוזר מוציא מכלל זה מידע שנמסר על ידי מומחה מטעם המבוטח, או על ידי הורה או אפוטרופוס של מי שצורף לביטוח כשהיה קטין או פסול דין.

משפט אחד מגביל את כל הרשימה: אין בה כדי למנוע מהחברה לטעון אי גילוי בכוונת מרמה. כלומר הרשימה מגנה על מי ששכח, מי שלא הבין את השאלה ומי שהצהרתו מולאה בשיחת טלפון מהירה. היא לא מגנה על מי שהסתיר בכוונה.

ומה החוק מוסיף על זה

חוק חוזה הביטוח מטיל חובת גילוי על מי שמצטרף לביטוח, אבל גם מגדיר אותה בצורה צרה. סעיף 6 מחייב תשובה מלאה וכנה לשאלה בעניין מהותי, ובאותה נשימה קובע ששאלה גורפת, שכורכת עניינים שונים בלי להבחין ביניהם, לא מחייבת תשובה כזאת, אלא אם הייתה סבירה בעת כריתת החוזה.

סעיף 7 מחלק את התמונה לשני מצבים. אם החברה גילתה את אי הדיוק לפני שקרה מקרה הביטוח, היא רשאית לבטל את החוזה בהודעה בכתב, אבל רק בתוך שלושים יום מהיום שנודע לה. אם מקרה הביטוח כבר קרה, היא לא יכולה סתם לא לשלם: היא חייבת בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי, לפי היחס שבין הפרמיה שהייתה נגבית אצלה לפי המצב לאמיתו לבין הפרמיה שנקבעה בפועל. פטור מלא יש לה רק בשני מקרים, כשהתשובה ניתנה בכוונת מרמה, או כשמבטח סביר לא היה מתקשר באותו חוזה כלל, גם בפרמיה גבוהה יותר.

סעיף 8 הוא זה שהרבה אנשים לא מגיעים אליו. הוא שולל מהחברה את התרופות שבסעיף 7, כל עוד התשובה לא ניתנה בכוונת מרמה, בשני מצבים. הראשון, כשהיא ידעה או היה עליה לדעת את המצב לאמיתו בשעת כריתת החוזה, או שהיא עצמה גרמה לכך שהתשובה לא הייתה מלאה. השני, כשהעובדה שלגביה ניתנה התשובה חדלה להתקיים לפני מקרה הביטוח, או שלא השפיעה עליו, על חבות החברה או על היקפה. כאן נשברות לא מעט דחיות, כי המחלה שלא דווחה לא קשורה בכלל לניתוח או לתאונה שבגללם הוגשה התביעה.

מה מכתב הדחייה חייב לכלול

לפני שמתווכחים על העובדות, שווה לבדוק אם המכתב עצמו מקיים את החוזר. נימוקי הדחייה חייבים לכלול את תנאי הפוליסה או התקנון, את התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או בחידוש, או את הוראות הדין שבשלהם נדחית התביעה. בנוסף:

• אם צירפתם חוות דעת של מומחה מטעמכם, המכתב חייב להתייחס אליה ולהסביר בפירוט מדוע הוחלט לא לקבל את האמור בה.
• הנימוקים חייבים לפרט את העובדות שנלקחו בחשבון, ואם ההחלטה התבססה על מסמכים, להפנות אליהם ולאפשר לכם לקבל אותם לפי דרישה.
• בביטוח בריאות, כשהדחייה נשענת על תקנות מצב רפואי קודם, החברה חייבת לפרט במכתב מהו המצב הרפואי הקודם שעליו היא מסתמכת. לא "מצב רפואי קודם" כאמירה כללית.
• אם הדחייה היא בשל אי גילוי בכוונת מרמה, החברה חייבת לציין זאת במפורש במכתב, ולציין את ההשלכות.
• המכתב חייב לציין בהבלטה את זכותכם להשיג על ההחלטה, לפנות לממונה על פניות הציבור של החברה, ולפנות לערכאה שיפוטית או לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר.

ויש כלל נוסף ששווה להכיר: חברה לא תדחה תביעה רק מהטעם שגוף מוסדי אחר דחה תביעה שנובעת מאותן נסיבות, בלי שבחנה בעצמה את הממצאים. כל חברה צריכה לעשות את העבודה הזאת בעצמה.

לוחות הזמנים שעובדים לטובתכם

כשהבירור נמתח על פני חודשים, אלה המועדים שאפשר להזכיר לחברה:

• החברה חייבת למסור את החלטתה בתוך שלושים יום מהיום שהיו בידיה כל המידע והמסמכים שדרשה מכם.
• מצאה שהיא צריכה מכם מסמכים נוספים, עליה לדרוש אותם לא יאוחר מארבעה עשר ימי עסקים מהיום שהתברר לה הצורך בהם.
• כל עוד הבירור נמשך, הודעת המשך בירור צריכה להימסר לכם לפחות כל תשעים יום.
• העתק מהפוליסה לפי בקשה, בתוך ארבעה עשר ימי עסקים. העתקים ממסמכים שחתמתם עליהם או שמסרתם לחברה, בתוך עשרים ואחד ימי עסקים. זה הסעיף שמוציא את שאלון הצהרת הבריאות המקורי מהמגירה.
• תשובה בכתב לפנייה בכתב, בתוך שלושים יום. לאזרח ותיק, בתוך 21 יום.

השעון של ההתיישנות לא עוצר כשמתכתבים

תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים מהיום שקרה מקרה הביטוח. החוזר מחייב את החברה לציין את זה בהבלטה מיוחדת בהודעת תשלום, בהודעת דחייה ובהודעת המשך בירור ראשונה, ולהוסיף שככלל הגשת התביעה לחברה אינה עוצרת את מרוץ ההתיישנות, ורק הגשת תביעה לבית משפט עוצרת אותו.

יש לזה שיניים. אם החברה לא כללה את פסקת ההתיישנות בהודעה שהייתה חייבת לכלול אותה, רואים אותה כמי שהסכימה שפרק הזמן עד שנשלחה הודעה כזאת לא יבוא במניין ההתיישנות. ההסכמה הזאת חלה רק על ההפרה הראשונה שלה, ולכן כדאי לשמור את כל ההודעות שקיבלתם לפי סדר.

למי כדאי לעשות מה

למי שקיבל מכתב שכתוב בו "מצב רפואי קודם" בלי לנקוב במצב עצמו: לדרוש את הפירוט בכתב, ובמקביל לבקש העתק מהפוליסה ומשאלון הצהרת הבריאות שחתמתם עליו.

למי שההצהרה שלו מולאה בשיחת טלפון או על ידי נציג: לבקש את ההקלטה ואת הטופס כפי שמולא. שתי הנסיבות האלה נכנסות ישירות לרשימת המצבים שבהם אסור לדחות.

למי שהמצב שלא דווח אינו קשור לעילת התביעה: שם נמצא העוגן, בסעיף 8 לחוק, ולא בוויכוח על מה זכרתם לפני שבע שנים.

למי שמתקרב לשלוש שנים ממקרה הביטוח: לזכור שהתכתבות עם החברה לא עוצרת את השעון.

הטיפול בדחייה הוא עבודה על מסמכים, ולא על ניסוח מכתב כועס. אם אתם לא בטוחים איזה מסמך לבקש ראשון, אפשר להשאיר פרטים ואנחנו נעבור על המכתב ביחד ונגיד לכם לאן זה מתקדם. אין תשובה אחת שמתאימה לכל דחייה, כי הכול תלוי בשאלה מה בדיוק נשאלתם, מה בדיוק ענו עליו בשמכם, ומה הקשר בין זה לבין מה שתבעתם.

כדאי לדעת גם מה לא נכנס לדיון הזה. תקופת אכשרה היא עניין אחר לגמרי, וכך גם תביעת אובדן כושר עבודה שנדחית בגלל הגדרת העיסוק. ואם אתם לא בטוחים בכלל איזה פוליסות רשומות על שמכם, שם מתחילים דווקא בהר הביטוח.